2023年委托书格式样板(二十篇)

下面是小编为大家整理的2023年委托书格式样板(二十篇),供大家参考。

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

委托书格式样板篇一

()字第号

本会受理_______一案，需要进行_______鉴定，根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第22条的规定，请委派有专业知识的人员对___进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章，你单位应证明鉴定人的身份，并加盖

公章。

年月日

(印章)

颁布单位：国家工商管理局

委托书格式样板篇二

工程名称：
中学泳池水回用工程

建设地点：

建设单位：

设计单位：

委托日期：
20xx 年 10 月 30 日

一、委托说明：

1、

2、

3、 工程名称：
委托依据：水质报告及相关法律法规。

工程概况：
游泳池溢流出的水及定期换水的外排水，日排水量为260m³，为节约水资源，特委托设计全套的中水回用系统，处理后的水质达到《城市污水再生利用 城市杂水质》(gb/t 18920-20xx)标准，出水水质达到绿化及冲厕的要求。

二、委托内容：

1、工艺设计方案;

2、设计图纸;

3、项目预算;

4、提供原水水质监测报告;

三、设计周期：15天

五、设计费计取：

建设单位 ：

经 办 人：
电话：
部门负责人：
电话：
领导审批：

设计单位：

经办人：

领导审批：

电话：

委托书格式样板篇三

委托单位名称_______

住所地_______

法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

工作单位：_____________________

住址：_____________________

电话：_____________________

现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托单位：
公章

受委托人：

年 月 日

委托书格式样板篇四

委托人：

联系电话：

受委托人：

姓名：________关系：_______联系电话：_____________________

姓名：_______关系：_______联系电话：_____________________

委托人与___________________________________欠付______________款项人民币______________________________________________________________________(￥)事宜，依据有关法律规定，现委托______________作为合法代理人，受委托人根据委托人提供的有关债权资料，全权代理委托人解决欠款问题，请当事人予以支持配合为谢。

委托期限：自本委托书签发生效之日起至年月日止。

委托人：

20__年__月__日

委托书格式样板篇五

委托人: 性别: 年龄: 住址: 电话: 受委托人: 通讯地址: 电话:

现委托上列受委托人在我与纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。代理人的代理权限为：

□一般代理：

代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目) □特别代理：

1.代为承认、放弃、变更诉讼请求;2.和解;3.提起反诉、上诉;4.包括一般代理的权限

委托人 受托人 年月日

( ) 律民字第 号

甲方:

法定代表人: 地址: 邮政: 编码: 电话: 传真: e_mail:

乙方 律师事务所地址: 邮政: 编码:

电话: 传真: e_mail:

甲方因纠纷一案，根据中华人民共和国《合同法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》和《律师法》等有关法律法规的规定，聘请乙方的律师作为委托代理人。

甲乙双方按照诚实信用原则，经协商一致，订立此合同，共同遵守。

第一条 委托代理事项

乙方接受甲方委托，委派律师在下列□事项□案件中担任甲方的委托代理人：

1、对方当事人名称或者姓名2、案由

3、受理机关

4、涉及标的

第二条 委托代理权限(划√为确认，划×为否认)

一般代理或者特别授权，包括(选择项以划√为准)：

□调查取证;

□提起诉讼;

□提出答辩;

□代为承认、变更、放弃诉讼请求;

□提起反诉;

□进行调解或者和解;

□提起上诉;

□申请执行;

□收取或者收转执行标的;

□签署、送达、接受法律文书。

第三条 乙方的义务

(一)乙方委派 律师作为上述案件中甲方的委托代理人，甲方同意上述律师指派其他律师助理配合完成辅助工作，但乙方更换代理律师应取得甲方书面认可;

(二)乙方律师应当充分运用自己的专业知识和技能，尽心尽职地根据法律、法规的规定完成本合同约定的被委托事项，最大限度地维护委托人的合法权益;

(三)乙方律师应当遵循诚实守信的原则，依据法律、法规的规定做出专业判断，客观地告知甲方所委托事项可能出现的法律风险;

(四)乙方律师应当根据法律规定的时限、时效以及审理机关的要求，及时提交证据，按时出庭，及时办理受委托的事务;

(五)乙方律师应当及时告知委托人有关代理工作的情况，对委托人了解委托事项情况的正当要求，应当尽快给予答复;

(六)乙方在代理甲方案件期间，在涉及甲方的对抗性案件中，未经甲方事先书面同意，不得委派律师同时担任与甲方具有利益冲突的另一方的委托代理人;

(七)乙方律师对其获知的甲方的商业秘密/或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或者甲方同意，不得向任何第三方披露;

(八)乙方对甲方业务应当单独建档，对涉及甲方的原始证据、法律文件和财物应当妥善保管，设立交接记录。档案保存时间根据律师业务档案管理规定执行。

第四条 甲方的义务

(一)甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述案情，提供与委托代理事项有关的全部证据、文件及其它事实材料，并对证据材料的真实性、合法性负责，若甲方隐瞒证据、伪造证据，因此出现的一切后果由甲方自行承担;

(二)甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，甲方对乙方律师提出的要求应当明确、合理、合法;

(三)甲方应当按本合同规定的时间和金额向乙方支付律师代理费和工作费用;

(四)甲方指定 为与乙方律师联系的联系人，负责转达甲方的意见和要求，提供文件和资料等，甲方更换联系人应当书面通知委托代理人;

(五)乙方尊重甲方对委托代理事项做出的独立的判断和决策。但甲方非根据乙方律师提供的法律意见、建议、方案所做出的决定而导致的损失，由甲方自行承担。

第五条 律师代理费

经双方协商同意，甲方向乙方支付律师代理费，支付方式和金额见双方特别约定条款。

乙方户名：

开 户 行：

乙方账号：

金 额：

律师代理费以到达上述账号或收取现金同时由乙方开出发票为收讫。任何私人间的支付乙方均不予承认。

第六条 工作费用

乙方律师办理甲方委托代理事项所发生的下列工作费用，应当由甲方承担：

1、相关行政、司法、鉴定、公证及其他专业顾问等部门收取的费用;

2、 市外(包括远郊区县)发生的差旅费、食宿费及资料费、通讯费、翻译费等;

3、征得甲方同意后支付的其它费用。

支付方式见双方特别约定。

乙方律师应当本着节俭的原则合理使用工作费用。

第七条 合同的变更和解除

(一)甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

(二)因乙方追加委托事项或因增加诉讼当事人，当事人一方提出反诉、反请求等重大诉讼事件导致代理事项明显增多的情况时，乙方有权增加律师代理费。甲方应当合理地追加。否则，乙方仅在原委托范围内工作。

(三)甲方明确放弃委托事项，可以要求变更合同，甲乙双方合理确定律师收费。

(四)乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

1、未经甲方同意，擅自更换代理律师的;

2、因乙方律师工作延误、失职导致甲方蒙受损失的;

3、违反第三条第6—8项规定的义务之一的。

(五)甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同或暂停工作直致甲方自行纠正时止：

1、甲方的委托事项违反法律或者违反律师执业规范的;

2、甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

3、甲方逾期 日仍不向乙方支付律师代理费或者工作费用的。

第八条 违约责任

(一)乙方无正当理由不提供第一条、第二条规定的法律服务或者违反第三条规定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。但甲方不得以如下理由要求乙方退费：

1、甲方单方面又委托其他律师事务所的律师代理的;

2、乙方接受委托后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

3、甲方作为被告时，乙方律师已经为出庭作好准备，而原告方撤诉的;

4、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方不合理的单方解除合同的。

(二)乙方律师因工作延误、失职或者违反第三条第6—8项规定的义务之一，导致甲方蒙受重大经济损失，乙方应当通过已投保的律师执业责任保险向甲方承担赔偿责任。

(三)甲方无正当理由不支付律师代理费或者工作费用，或者不合理的单方解除合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师代理费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

第九条 争议的解决

本合同适用中华人民共和国《合同法》、《律师法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》等法律。

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交□ 人民法院□ 仲裁委员会□中国国际经济贸易仲裁委员会 分会，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

第十条 合同的生效

本合同正本一式叁份，甲乙双方各执一份，壹份存卷，本合同由甲乙双方代表签字并加盖公章，自 年 月 日之日起生效，自乙方律师完成本项目法律服务或双方解除本合同时止。

第十一条 通知和送达

甲乙双方因履行本合同而相互发出或者提供的所有通知、文件、资料，均以扉页所列明的地址、传真送达，一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方。

当面交付文件的，在交付之时视为送达;通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达。

第十二条 其他特别约定：

甲方：
乙方：

律师事务所 代表：
代表：

年 月 日

委托书格式样板篇六

委托人：
_________性别: _______身份证编号:________

被委托人: ________性别: _______身份证编号:________

本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

委托书格式样板篇七

甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

甲方于年月日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项 甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理;

2.房屋的物业管理;

3.房屋的相关设施设备的维护与管理;

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限 委托期限为年，经甲乙双方签字盖章后，从年月日起至年月日止。

甲方(盖章和签字)：

乙方(盖章和签字)

年月日年月日

委托书格式样板篇八

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：
性别：

年龄：
职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：
年 月 日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

法定代表人身份证明及身份证复印件

委托书格式样板篇九

委托人姓名 ：

受委托人姓名 ：
性别：

工作单位 ：
电话：

住址 ：
电话：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托人：

年 月 日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。

委托书格式样板篇十

招标项目(设备)名称：

委 托 单 位：

委 托 时 间：

国际招标有限公司

目 录

一、 招标委托须知

二、 招标委托

三、 法人代表授权书

四、 招标设备清单

五、 招标设备技术要求填写提纲

六、 推荐厂商表

一、 招标委托须知

一、委托方在办理招标委托手续时，须按规定格式填写委托书，并提交必要的文件资料，如：

1、项目建议书的批准文件;

2、项目可行性研究报告及其批准文件; 3、资金落实证明和资金使用计划;

二、国际招标有限公司(以下简称招标方)在正式接受委托后，将维护委托方的合法权益。

三、委托方应遵守招标章程和规则，保证招标工作顺利进行。从委托之日起直至评标结束，应在招标方的组织下与国内外厂商进行交流和谈判。委托和招标双方均不得向投标方泄露招标金额和评标情况。

四、招标文件由招标方与委托方及专家组共同编制，编制好的招标文件经双方代表签字，并上报有关监管部门审批，批准后的招标文件方可有效。

五、如事先制定标低(或估算价)，委托方和招标方应充分协商，委托有资质的第三方制定合理的标底价(或估算价)并密封，标底价(估算价)要严格保密，不得外泄。

六、招标方负责组建评标委员会。评委会是由招标方、委托方和有关专家组成。评标依据国家有关法律法规，确定中标厂商(称中标方)。定标后，委托方(或指定的代理机构)应在规定时间内与中标方签订合同。

七、 除因不可抗力情况外，如委托方要求撤消招标委托，须提出书面理由。如因此导致招标活动终止，委托方按有关规定向招标方交纳赔偿费，招标方不退还招标资料。

二、招标委托

国际招标有限公司：

我单位的 (项目名称)项目已经 (批准部门)以 号

文批准。该项目总投资 万元，其中含外汇 万美元。现委托你单位对项目所需设计、监理、机电设备(含非标设备)、安装工程、土建(见招标设备清单)进行招标。我们将按委托须知中的各项要求，提供必要的文件和资料，配合你们开展工作。

委托方法人代表：

委托单位(公章)：

年 月 日

三、法人代表授权书

国际招标有限公司：

兹委派 参加贵方组织的招标工作，全权代表我单位处理招标的有关事宜。

全权代表情况：

姓名：
性别：
年龄：
职务：
地址：
邮编：
电话：
传真：

法人代表签字：

年 月 日

四、招标设备清单

注：设备价格为参考价。

五、招标设备技术要求填写提纲

1、 设备名称 2、 数量 3、 设备用途说明 4、 规格

5、 技术要求及参数(包括提供技术文件或图纸、设备工作条件、设备所加工的零件图纸资料或环境要求等)

6、 附件及零配件(包括专用工具) 7、 技术服务条件 8、 包装要求和运输方式 9、 交货日期 10、 交货地点 11、 验收标准 12、 其它

六、推荐厂商表

一、设备名称：
二、设备产地：
三、厂商情况：

1、 厂商名称：
2、 通讯地址：
3、 邮编：
4、 电话：
5、 传真：
6、 联系人：
四、代理商情况：

1、 代表商名称：
2、 通讯地址：
3、 邮编：
4、 电话：
5、 传真：
6、 联系人：
五、报价：

注：此表可依据厂商原始报价资料填写，可将有关厂商提供的产品样本(中、英文)及报价单等一并提供给招标方。

甲方：乙方：日期：

委托书格式样板篇十一

(受理单位名称)：

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：

性别：
身份证号码：
前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

(受理单位名称)：
法人授权委托书

现授权我司员工：
性别：

身份证号码：

授权其办理以下权限：
授权日期：
年 月 日 授权有效期至：
年 月 日。

请贵处(司)接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

委托书格式样板篇十二

委 托 人：_____________

学 号：_____________ 专业：__________ 身份证号：_________________电话：____________________

被委托人：______________

学 号：______________专业：__________身份证号：__________________电话：____________________

住 址：_____________________________________

委托原因及事项：

本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：)代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。

委托人：_____________ ______年_____月_____ 日

委托书格式样板篇十三

委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话

法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话

受委托人：姓名、所在律师事务所名称

现委托上述委托人在我与_______因_____纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人_____的代理权限为：
_________________

委托人：(签章)

年 月 日

委托书格式样板篇十四

项 目 名 称：应城市人民医院信息管理系统应用软件项目

委 托 日 期：
20xx年11月8日

招标委托协议书

甲方(委 托 单 位)：应城市人民医院

乙方(招标代理机构)：湖北省成套招标有限公司

根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》及其它相关法律法规的规定，经双方协商，就甲方信息管理系统应用软件项目委托乙方组织招标事宜，达成如下协议：

一、总则

(一)双方应严格遵守《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，本着公开、公平、公正和诚实信用的原则组织实施招标。

(二)双方应严格按照本协议的规定，认真履行各自的职责，密切配合，分工协作，共同努力做好本项目招标工作。

二、招标委托

(一)甲方愿就信息管理系统应用软件项目委托乙方组织招标，并履行委托方的责任;乙方愿接受委托，履行招标组织者的责任，并对甲方负责。

(二)委托招标金额：
万元 。

(三)招 标 方 式：
公开招标 。

三、双方责任

(一)甲方的职责

1、负责委派一名项目负责人，全权代表甲方与乙方联系和处理招标过程中的有关事宜。

2、负责向有关部门办理项目审批或备案手续。

3、负责采购资金的落实。

4、向乙方提供委托招标项目的背景情况、项目批准文件(复印件)和项目招标所必须的技术资料，并对提供资料的真实性、完整性、准确性负责。

5、根据采购的进度要求，向乙方提出拟招标内容的技术要求：如设备的详细清单、技术参数、安装调试及使用要求;商务要求：如合同特殊条款、交货期、付款方式、到货目的地等资料。

6、协助乙方做好招标文件的编制工作，对乙方编制的招标文件进行审核，并向乙方出具招标文件审核确认函。

7、甲乙双方共同组织为项目招标必须进行的技术交流活动，协助乙方解答、澄清投标人对招标文件以及招标过程中的有关问题。

8、参加开标会和评标工作。

9、 按照《中华人民共和国招标投标法》及有关法律法规的规定，与乙方共同组织评标委员会，并负责评标专家抽取过程的监督。

10、根据评标委员会推荐的中标候选人及排序,按法定程序确定中标人。

11、根据乙方发出的《中标通知书》与中标人签订合同。

12、对评标过程及内容保密。

(二)乙方的职责

1、负责指定一名项目经理，全权代表乙方与甲方联系和处理招标过程中的有关事宜，并组成工作组，承办此次招标。

2、按照甲方的委托，精心组织本项目的招标工作，并向甲方通报招标的计划和进度，负责办理甲方所委托招标项目在招标活动中的全部手续

以及在湖北省综合招投标中心办理进场交易证明，保证招投标活动依法顺利完成。

3、 甲乙双方共同做好招标文件的编制工作，对招标文件的商务部分以乙方为主，甲方协助;技术部分，以甲方为主，乙方协助。乙方对招标文件的综合编制、汇总、审核、印刷、装订、发售负责。编制的招标文件必须经甲方审核确认后，才能对外发售。

4、按照相关规定，负责在国家指定的报刊或信息网络上发布招标预告、公告、公示等信息。

5、与甲方共同组织评标委员会，并负责评标专家的抽取工作。

6、与甲方协商确定开标程序，负责组织开标会。

7、负责组织和安排评标活动中的有关事宜，确保招标组织工作高效、严密。

8、负责整理编写《评标报告》，并按要求送甲方和有关行政主管部门备案。

9、负责向中标人发出《中标通知书》并通知中标方与甲方洽谈签订合同。

10、负责向未中标单位发出《未中标通知书》，并在法律、法规及招标文件允许的范围内做好未中标单位的解释工作。

11、承担招标过程中所发生与招标有关的各项费用。

12、对评标过程及内容保密。

四、招标收费：

根据国家发展与改革委员会办公厅发改办价格[20xx]857号文的规定，经协商由中标人按国家发展计划委员会计价格【20xx】1980号)文规定的标准，按 90% 向湖北省成套招标有限公司支付服务费，不向甲方收取任何费用。

五、其他

(一)若甲方提出中止招标活动，甲方负责承担由此引起的可能发生的投标人的索赔或补偿费用。乙方有义务协调处理。

(二)若乙方未按本合同所约定的条款履行责任义务，给甲方的工作造成被动的，甲方有权中止本协议。一切责任将由乙方承担。

(三)未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

(四)本协议书一式肆份，甲、乙双方各执贰份，由法定代表人或法定代表授权人签字(盖章)后生效。

甲 方：(盖章) 乙 方：
(盖章)

法定代表人或法定代表 法定代表人或法定代表 授权人：(签字) 授权人：(签字)

电 话：0721-3245533 电 话：027-87816666/8202

传 真：0712-3222436 传 真：027-87235796

20xx年11月8日 20xx年11月8日

委托书格式样板篇十五

(受理单位名称)：

现授权我司员工性别：
身份证号码：
授权其办理以下权限：

授权日期：
年 月 日 授权有效期至：
年 月 日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

委托书格式样板篇十六

本人 (姓名)系 (企业名称)的法定代表人，现委托本单位人员(姓名)为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义到贵单位办理招标投标网上注册及密匙领取事宜，其法律后果由我方承担。

本授权委托书声明：我 (姓名)系 (总公司名称)的法定代表人，现授权委托 (分公司名称)的 (姓名)为我公司签署工程投标文件的法定代表人的授权委托

代理人，我承认代理人全权代表我所签署的 工程投标文件的内容。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人：
性别：
年龄：

身份证号码：

投标人(盖章)：

法定代表人(签字或盖章)：

授权委托日期：
年 月 日

委托书格式样板篇十七

委托单位：

法定代表人：
，职务：

受委托人：
姓名：
，工作单位：

职务：

姓名：
，工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与 因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位：
(盖章)

法定代表人：
(签名或盖章)

年 月 日

委托书格式样板篇十八

委托人姓名：

受委托人姓名：

性别：

工作单位：

住址：

电话：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人：

年 月 日

委托书格式样板篇十九

委托单位：

法定代表人：
，职务：

受委托人：
姓名：
，工作单位：

职务：

姓名：
，工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与 因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位：
(盖章)

法定代表人：
(签名或盖章)

年 月 日

委托书格式样板篇二十

院学生工作组：

本人兹委托__代理本人处理以下事项(可选择或详细填写)：

1、代领毕业证、学位证、报到证、户口迁移证、党组织介绍信(此处到领取时根据实际情况选择性打钩)

2、其他授权事项(由授权人选择填写)____

本委托书有效期限：

年______月______日至_年_______月_______日止。

本人郑重承诺：

1、被授权人在上述授权范围及委托书有效期内所进行的操作，均视为本人操作行为，若出现证书丢失等情况，其后果由本人承担;

2、本人郑重承诺本委托书内容真实、有效;

3、此委托书如需变更或撤销，需授权人自行前来学院办理;

4、本授权委托书一式三份，授权人、被授权人、院学生工作组各持一份，效力等同。

授权人(签名)：
被授权人(签名)：

授权人身份证号码：___被授权人身份证号码：__

联系电话：___联系电话：____

授权人身份证(正反两面复印件)粘贴处(复印件如果是粘帖上去的也要在细缝处按手印)