病史采集属于(合集)

下面是小编为大家整理的病史采集属于(合集),供大家参考。

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

病史采集属于篇一

(一)现病史

1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊

①病因、诱因1分

②主要症状的特点主诉2分

③伴随症状2分

④全身状态，即发病后一般状态2分

2.诊疗经过

①是否到医院看过？作过哪些检查？1分

②服用过何种药物？效果如何？1分(二)相关病史

1.其他有关病史1.5分

2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分

黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

第二日：

八、病例分析张博士万能公式

回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析。

(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）

1完整有序。如梗阻性黄疸待查；
胆道肿瘤，胆道结石待除外

2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

3诊断规范。如高血压病ⅰ期(2级，中危组)(二)诊断依据

1将题中信息转换为答案

2按1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

3一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）

1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种

2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）

1目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗

1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）

2有主有次

3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

九、疾病诊断张博士关键词公式

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=copd

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌(新加内容，助理不考)

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

pao2<60mmhgⅰ型呼衰pao2<60mmhg+paco2>50mmhgⅱ型呼衰ph<7.35酸中毒ph>7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

危险因素和病史

1级s bp140-159或dbp90-99

2级sbp160-179或dbp100-109

3级sbp≥180或dbp≥110

ⅰ：无其他危害因低危中危高危

ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危

ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危

ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ecg（qrs波室上型+未见明显p波）=阵发性室上速

（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+st段弓背抬高=心梗

v1～v6广泛前壁心梗,v1～v3前间壁心梗,v3～v5局限前壁心梗④ⅱ、ⅲ、avf下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+st段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭（新加内容）

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

（十二）心脏瓣膜病（新加内容）

主要瓣膜杂音

出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第

3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

（十三）休克（新加内容）

出血+p↑、bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

p>100次/分+r>20次/分+bp90/70mmhg+脉压≤20mmhg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎p↑、bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

第十六日：

（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加内容）

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

第十七期日：（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结

第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

（十九）肝硬化（新加内容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

病史采集属于篇二

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉 皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。

胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。

诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血 与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物 心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素 伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热 与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间 排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒 与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰 胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。

无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿

血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别 尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳 与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等 伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史 诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

病史采集属于篇三

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史 二

十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

病史采集属于篇四

执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧

“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。一般占分10－12分。下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。归纳为“两个五”！

一、现病史：

1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？

2、主要的症状和体征的特点是什么？

3、伴随症状：是否有下述的症状出现？

4、围绕中医十问歌采集其他现病史？

5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？

2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；

3、过敏史：有无药物和食物过敏史？

4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！

5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？

下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。病史采集如

一、现病史：

1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？

2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）

3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？

4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等

5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？

2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？

3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？

4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？

5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？

病史采集属于篇五

一．+发热

（一）现病史

1.病因诱因 有无创伤、受凉。

2.症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

3.伴随症状

畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

4.一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

5.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？

（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1.是否有药物过敏史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

二、问诊技巧

（1）条理性差、不能找注重点。

（2）没有围绕病情询问。

（3）问诊语言不恰当。

（4）暗示性问诊。

二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

头

痛 病史采集要点

1、病因诱因。

2、主要症状特点

发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?

3、伴随症状

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？

4、全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史。

7、药物过敏史、手术史。

胸痛

（一）现病史

1.病因诱因

精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点

起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）? 3.伴随症状

是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（二）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛

（一）现病史

1.病因诱因

是否有饮食不洁、受凉等。

2.主要症状特点

起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（进食、体位的关系）? 3.伴随症状

是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（二）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛

（一）现病史

5.病因诱因

受凉、劳累等。

6.主要症状特点

起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。

7.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（三）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史

1.病因诱因

受凉、外伤、负重史等。

2.主要症状特点

起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。

3.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（四）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

三 咳嗽与咳痰

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。

（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。

（3）伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

四．咯血

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；
心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。

（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

五．呼吸困难

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。

（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素，与体位、活动的关系。

（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

六．心悸

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素，与体位、活动的关系。

（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

七．水肿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。

（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；
有无腹泻、消瘦。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。

八．恶心与呕吐

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；
呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；
与进餐的关系。（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；
有无腹泻、消瘦乏力；
有无头痛、头晕、意识障碍。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；
有无停经史。

九．呕血与便血

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；
与大便的关系。

（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；
有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

十．腹泻与便秘

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；
加重或缓解因素。

（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；
寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

2.既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；
有无肠道传染病接触史；
有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。

十一。黄疸

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；
是否伴有浓茶尿、酱油尿；
是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；
有无肝炎和肝炎病人接触史；
有无输血。

十二。消瘦

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点 年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状 有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；
恶心呕吐、腹痛腹泻。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作，有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？

十三。无尿、少尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；
加重或缓解因素。

（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。

十三。多尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无服用利尿药，精神紧张等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；
夜间排尿次数和夜间尿量，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2.既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症

十四。尿频、尿急、尿痛

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；
夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。

（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2.既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。血尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜色；
夜间排尿次数和夜间尿量，加重

或缓解因素。

（3.）伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？

2.既往有无类似发作，有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？

十六。惊厥

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

（3.）伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

2.既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？

十七。意识障碍

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。

（2）主要症状特点 起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？

（4.）全身状态 发病以来饮食、；
睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？

2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？