先秦至东汉腹痛证治规律研究*

杨 乐 李定祥

先秦至东汉时期是中医学发展的奠基时期,以四大经典为代表的著作为疾病诊疗提供了一般规律。腹痛是临床常见疾病,《中医内科学》[1]定义其为发于胃脘以下、耻骨毛际以上部位,以疼痛为主症的病证,以消化系统病变为主。然腹腔包含脏器众多,肝、胆、脾、胰、双肾、大肠、小肠、膀胱、子宫、腹膜等脏器病变均可致腹痛,涉及多学科系统。中国古代医学分科始于隋唐[2],腹痛的专篇论述首见于《诸病源候论》,此前腹痛的治疗多不分科[3],古籍中所载腹痛包含“胃脘痛、胸痹、肠痈、妇人经带胎产、淋证”等,涉及妇科、外科、儿科、内科杂病等学科。为全面探究腹痛证治规律,本研究搜集整理先秦至东汉时期具有治疗腹痛功效的方剂,对方剂证型、药物性味归经、药物使用频次、药物功效类属进行频数统计,并对高频药物进行聚类分析,总结规律,以期为临床提供参考。

筛选《中华医典》[4],湖南中医药大学校图书馆馆藏先秦至东汉时期医学文献,本草及纯理论著作不予纳入,选取《中藏经》《华佗神方》《伤寒论》《金匮要略》,以作参考研究。

2.1 检索方法以“腹痛”为检索词,于上述书籍中检索相关条文及方剂。

2.2 纳入标准①以腹痛为主要临床表现的医案或以腹痛为主治的方剂;②有明确处方及药物组成;③治疗手段以内服法为主;④对于初诊后腹痛痛势虽减但仍未止,再诊时改动的方药作为新处方入选(要求治疗有效)。

2.3 排除标准①处方药物无性味归经记载(如:马粪、黄土);②中毒所致腹痛;③仅示处方且无法以方测证者。

2.4 数据处理

2.4.1 资料录入与核对①严格按照上述标准,纳入 73方,共计药味112味;②将证候、药物所属功能类别、四气、五味、归经等为细目,录入Excel表,对于含2个及以上药味的药物,仅纳入第1个药味,如:白芍“苦、酸”,统计过程中仅纳入“苦”味;药物归经所有归经均纳入,《中药大辞典》[5,6]、《中药学》[7]中无归经记载者不纳入归经频次统计(如:人尿、米油、鬼臼、莽草等),药物归经频次表纳入药味共107味。

2.4.2 药物及证候名称规范化①依据《中药学》[7]、《中药大辞典》[5,6]对中药名称进行规范处理,针对不同炮制方法的同种药物统一命名,如生甘草、炙甘草、甘草统一为甘草,生附子、炮附子统一为附子,炮乌头、大乌头统一为乌头,法半夏、清半夏、姜半夏统一为半夏等;②依据《中医诊断学》[8]、《中医证候学》[9]、《伤寒论选读》[10]对证型进行规范处理。

2.4.3 数据分析①运用Excel对证型、药物及药性、药味、归经进行频数统计;②运用SPSS Statistics 26.0对频次统计结果中的高频药物进行聚类分析。

本研究纳入《中藏经》《华佗神方》《伤寒论》《金匮要略》共73方,112味药(归经纳入107味),其中以脾胃虚寒证最为多见,占比为17.5%,药性以温性、热性为主(共44.64%),药味多为甘味(33.9%)、辛味(29.5%),药物归经以肺、脾、胃、肝经为主,高频药物之首为白芍,取高频药物前10味进行聚类分析,可聚为4类,白芍、甘草、生姜、大枣聚为一类,人参、附子、干姜聚为一类,当归、酒聚为一类,大黄为一类,其中,甘草、大枣为相关性最高的核心药对。

图1 先秦至东汉治疗腹痛的药物归经统计图

图2 先秦至东汉治疗腹痛的高频药物系统聚类树状图

表1 先秦至东汉治疗腹痛的方剂证型统计表

表2 先秦至东汉治疗腹痛的药物性味统计表

表3 先秦至东汉治疗腹痛的药物统计表

表4 先秦至东汉治疗腹痛的药物分类统计表

4.1 证候以脾胃虚寒证多见 药物多用甘辛 温热本研究纳入数据源自东汉末年,该时期气候寒冷[11],粮食作物产量低,资源争夺剧烈,诸雄割据,战乱频发,民众食难果腹,久则脾胃受损,人与天地气交,故腹痛以脾胃虚寒证多见。治疗常用人参、甘草、大枣等甘温药健脾益胃,干姜、生姜等辛温药温中散寒。肠热腑实证、血瘀证、脾肾阴寒证、肝胆气郁证亦为高频证候,治疗常用大黄清热去实,予当归、酒活血通经,以附子、干姜温脾暖肾,肝胆气郁证无对应高频用药。

4.2 白芍使用频次最高高频药物前10味依次为白芍、甘草、生姜、大枣、附子、人参、当归、干姜、酒。白芍使用频率最高,为该时期治疗腹痛的要药。

4.2.1 历代本草对于白芍的记载先秦至东汉时期芍药尚无赤芍、白芍之分,现代学者考证认为赤芍在唐以后始用于临床[12],故先秦至东汉时期所用芍药为白芍。《神农本草经》记载白芍:“味苦,平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”。《长沙药解》言其:“入足厥阴肝、足少阳胆经……最消腹里痛满”。

均言白芍疗腹痛,然未言其因。《雷公炮制药性解》认为:“积聚腹痛,虽脾之病,然往往亢而承制,土及似木之象也”。叶天士《本草经解》曰:“腹者足太阴行之地,邪气者,肝木之邪气乘脾土作痛也;芍药入肺,气平伐肝,所以主之”。《神农本草经百种录》载:“肝气乘脾则痛,敛肝气则痛除”。均认为腹痛乃肝木乘脾,白芍酸苦入肝经,敛肝则痛止。

4.2.2 白芍的现代药理研究现代研究表明,白芍具有抗炎镇痛、抗抑郁、抗癌、抗血栓、降血脂、降糖、保肝、改善心肌肥厚、改善骨关节炎、改善斜视性弱视、改善缺血再灌注的影响、通便、减毒增效等作用, 其化学成分主要为挥发油类、单萜类、三萜类及黄酮类化合物等,其中芍药苷和芍药内酯苷是公认的白芍药效物质[13]。芍药止痛效应的发挥是多靶点多机制的[14]。吴丽等[15]研究证实,芍药苷和芍药内酯苷对小鼠疼痛模型具有镇痛作用,其作用机制可能与升高血清和大脑皮层中β-内啡肽水平、减少大脑皮层前列腺素E2(PGE2)的生成和释放有关;芍药苷可通过减少PGF2α、Ca2+含量,升高NO水平以抑制平滑肌收缩,缓解平滑肌痉挛性腹痛[16]; 胡增峣等[17]研究认为芍药苷可通过激动腺苷A1受体,发挥其短期止痛及神经保护作用;Zhang等[18]研究认为,芍药苷的镇痛作用可能是通过激动κ受体及α2肾上腺素能受体而产生的, κ受体为阿片受体,α2肾上腺素能受体广泛分布于中枢神经系统及外周神经组织,在疼痛调节中有重要作用[19];Yu等[20]研究同样表明,芍药苷可通过激活脊髓背角中的阿片受体而直接发挥镇痛作用,芍药对中枢性疼痛、中枢及脊髓性反射弧兴奋均有抑制作用[21]。

4.2.3 腹痛病机分析腹痛有虚实之分。虚者,乃气血津液不足,脏腑筋脉失于荣养,不荣则痛;实者,或因气滞、痰湿、瘀血阻于经隧,气血津液流通不利,或饮食积滞留于肠腑,气机升降紊乱,或因肝失疏泄,筋膜拘急,不通则痛。陈潮祖教授认为,病理状态的形成既有气血津液精5大类基础物质的不足或不通,亦有组织结构的改变,即筋膜病变[22]。《素问·痿论》云:“肝主身之筋膜”,陈教授认为肝系筋膜包含范围极广,从骨肉筋腱到细胞膜壁,从三焦膜腠至血脉经隧,无所不包,内联五脏六腑,外通皮毛诸窍,运行气血津精,筋膜病变有痉挛、松弛、破损、增生4大类,腹痛之病理改变乃脾系筋膜挛急,膜络拘急,脾胃气机升降失常,可伴见呕吐、泄泻等[23]。

4.2.4 腹痛用白芍的机制腹痛之因,除去已成之郁热、痰湿、瘀血,已感之外邪,组织结构的改变亦是重要因素。肝系筋膜挛急,治当“以甘缓之、辛补之、酸泻之”,白芍味酸,主入肝经,可敛有余之肝气,益肝之阴血,肝体阴用阳,得阴血濡润则疏泄得宜,筋膜弛张有度,不致拘急作痛。

4.3 清热药物种类多样治疗腹痛的药物前5类依次为清热药、活血化瘀药、温里药、补气药、解表药,与高频证候之肠热腑实证、血瘀证、脾胃虚寒证、脾肾阴寒证、肝胆气郁证能较好地对应。肠热腑实证虽非高频证候之首,然清热药占高频药物之首,且高频药物中并无清热药,概清热药所用种类多样,体现了该时期药物配伍严谨,辨证论治已然成熟。

4.4 药物归经多归于肺 脾 胃 肝经归于脾胃者,大腹属脾,脾与胃相表里;归于肝者,肝主筋膜,腹部筋膜挛急则痛;归于肺者何?该时期腹痛以脾胃虚寒多见,健脾药使用频率高,从五行生克角度来说,土为金之母,补脾者亦可补肺,故归肺经药物多;辛味药物使用最多,《素问·至真要大论》曰:“五味入胃,辛先入肺”,辛散药物亦多归于肺经;从经脉络属来看,肺与大肠相表里,气血相通,故腹痛用药,归于大肠经者亦多归于肺经。

4.5 聚类方分析取高频药物前10味进行聚类分析,依据结果聚为4类,白芍、甘草、生姜、大枣聚为一类,可针对土虚木乘之腹痛,人参、附子、干姜聚为一类,可针对脾肾阴寒型腹痛,当归、酒聚为一类,可用于血瘀型腹痛,大黄为一类,用于肠热腑实之腹痛。其中甘草、大枣为核心药对,从药物功效言,二者均有补脾益气之功,可针对脾气虚型腹痛;从腹痛病机而言,筋膜拘急为重要因素,甘草、大枣均为甘药,可缓肝之急以止痛。二者性味平和,药效相似,联用可增强缓急解痉之功。

中医学发展始于远古,早期医药经验个别、零散、具体,不成体系,直至《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》的成书,构建了理、法、方、药皆备的辨治体系,标志着中医学术体系的形成[24],此后,中医学以此为根基不断发展完善。本研究考证先秦至东汉时期文献,得出该时期腹痛证候以脾胃虚寒证为主;用药多辛甘、温热;药物多归于肺经、脾经、胃经、肝经;白芍为该时期治疗腹痛的要药;清热药物使用种类多样,辨证论治已然成熟;高频药物可聚为4类,白芍、甘草、生姜、大枣针对土虚木乘之腹痛,人参、附子、干姜针对脾肾阴寒型腹痛,当归、酒用于血瘀型腹痛,大黄用于肠热腑实之腹痛;甘草、大枣为核心药对,与白芍同用,可加强其缓急解痉之功;较全面地反映了该时期腹痛辨治的特点。本研究尚且存在一些不足,首先,由于部分纳入方药的原始条文十分简洁,或仅记载用于腹痛,无法从原文归纳证候,故采用以方测证的方法,部分证候归类带有个人主观性,且为标准化证候名,部分证候归类不够精准;其次,由于个人能力有限,所纳入文献也许并非该时期全貌。腹痛文献研究仍有较大发展空间,希冀更多学者关注,使腹痛辨治体系更加完备。

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