名中医王瑞平运用“培土生金法”治疗肺癌经验

陈香颖,宁永波,王雅兴,陈嘉齐,吴存恩,王瑞平

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

肺癌是我国发病率增长最快、病死率最高的恶性肿瘤之一,现已居我国癌症死亡原因首位[1]。中医药在治疗肺癌中所发挥出的减毒增效、增强免疫力、缓解不良反应、提高生活质量、改善预后及延长生存期等方面的优势日益突出[2-3]。导师王瑞平教授师承于首批国医大师徐景藩教授、全国首批中医内科学博士章永红教授,先后获江苏省名中医、首批全国优秀中医临床人才及江苏省领军人才等荣誉,年诊逾万,对中医药治疗肺癌具有独到见解。笔者有幸随诊,左右采获,现将其运用“培土生金法”治疗肺癌临证经验归纳总结如下。

肺癌属中医学“肺积”“息贲”“肺花疮”范畴[4]。《素问·玉机真脏论》曰:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破腘,真脏见,十日之内死。”虽无“肺癌”确切病名记载,但此描述与肺癌晚期咳嗽、喘息、癌性发热诸症及恶液质状态十分相似。王瑞平教授认为本病病位虽在肺,但其发病涉及多脏,总以肺脾肾三脏虚损为本,痰、瘀、癌毒内盛为标。禀赋不足、外感六淫邪毒或内伤饮食情志等使肺失宣降,气机不利,水停生痰浊,血壅滞成瘀,毒邪结聚成肺积。“邪之所凑,其气必虚”,该病因虚而得,癌毒致实,全身属虚,局部属实,虚实夹杂,应属“本虚标实”之证,故“扶正抗癌”是肺癌的基本治则。基于脏腑的生理病理特征,王教授认为脾肺两虚贯穿肺癌发病的始终,脾属土,肺属金,五行相生则土生金,脾为肺之母,脾健则母能生子肺气自足,脾虚则母病及子肺气亏损,治疗上尤重“培土生金”之法以扶正祛邪。

“培土生金”源于中医五行相生理论,又称“健脾益肺”“脾肺同治”之法。肺为金,脾为土,《素问·阴阳应象大论》中言:“脾生肉,肉生肺。”脾肺在生理病理上关系密切,土能生金,脾土为肺金之母,肺金为脾土之子,两者相辅相成,母病及子或子病及母均可导致肺脾同病[5]。脾与肺、胃与肺、脾肺与大肠之间存在密切的经络或主司联系,得以诠释肺癌的发病机制。

2.1 脾与肺 基于中医藏象学说,脾肺两者在生理与病理上相互影响。在生理上,首先“肺为主气之枢,脾为生气之源”,肺主气司呼吸摄纳自然界清气,脾主运化而化生水谷精气,二气相合为后天之本宗气[6]。肺所拥有的宣发肃降功能协助脾所化生的水谷精微“灌溉四傍”荣养机体是肺助脾运的体现;肺正常生理功能发挥所需的津气又依靠脾运化的水谷精微充养,故脾能助肺益气。因此肺气的充盈往往取决于脾气的强盛。其次,脾肺两脏互相配合,参与机体水液代谢过程。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾能为胃行其津液向上转输至肺,肺通过宣发作用将津液输布至人体上部和皮毛,在肺肃降作用下津液输布至人体下部、肾和膀胱[7]。脾运化水湿与肺主宣降具有协同作用。

在病理上,若因素体禀赋不足,或因劳倦过度、饮食不节及情志所伤,使后天之本脾土受损,运化失常,以致气血生化乏源,不能充养肺脏,肺气不足,难以抵挡外邪,邪毒乘虚伤肺,日久成积;“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾虚失运,水停为湿,湿聚成饮,饮凝生痰,肺的宣发肃降功能受阻,不能通调水道,使痰浊更甚,耗伤正气,日久变生瘀毒,酿毒蕴癌;以上均属母病及子,即土不生金。而肺脏清虚娇嫩,外合皮毛,与大气相通,六淫邪毒从皮毛口鼻入侵人体,易先犯肺,肺失宣降,日久肺气虚损,子盗母气,累及脾脏。肺虚清肃无能,脾虚运湿无力,痰浊内生,气结血瘀,阻滞经脉,搏结于肺,变生肺积。

2.2 胃与肺 《灵枢·经脉》记载:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”胃与肺经脉相通,一方面肺经起于中焦,为中焦脾胃所生;另一方面,肺经经气正常循行有赖于脾胃经络之气的推动[8]。胃为五脏六腑之海,胃壮则其清气能上注于肺,胃土亦为肺金之母,胃受纳腐熟功能正常,精微充养肺金,肺壮则能御外邪,反之,正气内虚,癌毒侵袭变生坏病[9]。再者,胃主通降,与脾共同组成气机升降之枢纽,若胃失和降,不能与肺发挥调达气机的协同作用,或肺失肃降影响胃气之通降,均可导致机体气机逆乱,血停为瘀,津聚为痰,日久促进癌毒产生。肺最易受燥邪所伤,肺胃均“喜润恶燥”,胃津可滋养肺津,为肺津之源[10];癌毒形成后与痰瘀胶着,郁久生热,耗伤气阴,故养阴益胃以滋肺阴,亦为“培土生金法”之范畴。

2.3 脾肺与大肠 肺合大肠,肺与大肠在经络上相互络属,互为表里,二者同属金。《诸病源候论》从脾与肠的角度论述土与金的关系:“水气入胃,肠虚则泄。大肠金也,脾土也,金土母子也……脾弱肠虚,金土气衰,母子俱病,不复相扶。”若脾土健运,可以生金,则肺气充足,与肺互为表里、与脾互为母子的大肠金气充,传导功能正常,故培土同时可调节肺、脾、肠三者的功能。现代理论及研究认为大肠中聚集了大量的菌群,大肠发挥主津、传导糟粕的生理功能与肠道菌群的功能具有一致性[11-12]。基于“肺肠轴”理论,肠道微生态若被破坏,病原体通过血液循环、淋巴等途径迁移至肺,进而导致肺部肿瘤的产生[13]。由此可见,健脾实肠以益肺是“培土生金法”治疗肺癌的延伸。

“培土生金法”临床寓意广泛,既包括狭义的“补脾益肺法”,也包含通过调理脾胃改善肺肠功能的延伸治法。王瑞平教授继承孟河医派学术思想,结合长期临床实践,认为补脾之法并不局限于补益脾气,健运脾阳、滋养脾阴、理气健脾、健脾固涩等治法均在“培土”范围内,其认为“培土生金法”的实质内涵是通过调理脾胃,顾护气血生化之源,恢复脏腑生理机能,最终达到脾肺肠同治的目的。王教授临证治疗肺癌善灵活运用甘温、甘凉、甘平三法。

3.1 甘温健脾,扶阳抑阴 王教授认为阳虚化气不足,不能制阴,阴精收敛、凝聚过盛,形成痰饮、水湿、瘀血等病理产物,日久而成肺积。肺癌为病,肺气本虚,再因平素贪凉饮冷或手术、放化疗等损伤脾阳,或因脾虚日久阳气不足,阴寒偏盛,久病及肾。王瑞平教授临床以甘温培土之法治疗肺癌,尤其是针对肺癌肺脾肾虚寒的患者常用黄芪、炒白术、怀山药等甘温之品健运中阳。黄芪味甘,性温,归脾肺二经,长于补气升阳,配合脾家要药之炒白术,共奏温阳健脾、益气补虚之功。三药同用,甘温培土,脾肾之阳得升,脾肺之气得补,阳能化气,发挥温煦、推动的作用以制约结聚太过之阴邪,使痰浊、水饮、瘀血等病理产物得化,最终实现“养正积自除”。

3.2 甘凉滋土,补阴制阳 王教授在肺癌患者的诊疗过程中喜用太子参、茯苓、干石斛、玉竹、百合、南北沙参、天冬、麦冬等甘凉养阴之品,其认为肺肿瘤虽瘤体深伏于里,属有形之邪,但肺癌癌毒凶顽易流窜、善行数变、瘤体生长迅速的特性可见其致病属阳的一面。化疗药物多属热毒之品,放疗射线为“大热峻剂”[14],肺为娇脏,不耐寒热,易为热邪、燥邪中伤,日久耗气伤阴。肺癌久病及胃,子病及母,或胃阴先伤,不能上滋肺阴,终致肺胃阴伤。肺病不当只治肺,生化之源不息,水谷精气游溢,脾胃土旺则肺金宁。太子参药性平和,为补气药中清补之品,善益气健脾,生津润肺,临床王教授常将其与酒黄精为伍,酒黄精滋而不腻,能养阴润肺,补脾益气;太子参又可制约黄精的滋腻之性,使补而不滞。《药性切用》认为太子参乃小者人参,气质稍嫩,但其用不下大参。与甘温之黄芪等药同用,又蕴含“阳生阴长”之意[15]。王教授在临证应用中常根据肺癌患者阴伤程度选择不同的滋阴之品。轻者多用甘淡之茯苓,因其色白属金,能培肺部,肺金得补,则自能生水;与能燥土清金,补己土之精,化戊土之气,润辛金之燥渴的薏苡仁同用,肺胃脾同治之功更著。外加玉竹、干石斛使胃阴得复,以滋肺金。若心烦失眠者,常予甘、微寒之百合清心肺之虚火,宁心润肺。重者常以天冬、麦冬、南沙参、北沙参并用,加用生地黄或玄参,补阴以制阳。甘凉培土,以静制动,顾护正气,抑制癌毒流窜攻伐,以期达到阴平阳秘。

3.3 甘平扶土,母子俱健 王瑞平教授认为肺癌患者脾胃虚损、气血生化乏源与瘤体大量消耗精气使正气衰惫是邪气上踞的条件。故王教授把健脾扶正作为治疗癌肿的宗旨,临床善于灵活运用甘平培土生金之法治疗肺癌。

3.3.1 益气健脾,肺脾同治:肺癌之肺脾气虚者,因脾胃虚弱,健运失司,痰浊滋生,母病及子;或肺气虚损,子病及母,症见咳嗽无力、神疲乏力、自汗畏风、食少纳呆、形体消瘦、大便稀溏、舌淡苔薄白、脉细或无力等,治以健脾益气,补虚培本。王教授常以四君子汤或参苓白术散化裁,具体用药有太子参、怀山药、炒白术、茯苓健脾益气。气虚甚者,合用甘平之党参、甘温之黄芪,加强健脾益气、培土生金之效。正如《石室秘录》所言:“治肺之法,正治甚难,当转以脾,脾气有养,则土自生金。”现代药理学研究证实,益气健脾类药物单药、复方均有提高机体免疫力、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、延长患者生存期的优势[16-17]。

3.3.2 理气健脾,斡旋气机:脾胃乃气机升降之枢纽,脾宜升则健,胃宜降则和。肿瘤瘤体为有形之积块,在体内本易造成局部气机的壅滞,若脾胃升降失常,加之补益药的滋腻之性,气机有壅滞更甚之嫌。王教授遵循“脾健不在补贵在运”的古训,常以陈皮、佛手、绿萼梅、木香、郁金等平和之品调畅气机。陈皮可调肺脾之气并兼燥湿化痰之功。《本经逢原》言:“佛手专破滞气,可畅达脾胃肝肺之气机。”肿瘤患者常易情志抑郁,肝气郁结,失于疏泄,不能协同脾胃气机的升降,因此王教授强调理气健脾不忘疏肝柔肝。常以绿萼梅配郁金,前者理气力强,后者又可破血,气血同治,疏肝散结[18];木香行气力强,可除肺中气滞,又可调和胃气。理气之品于补气药中,可使补而不滞,气机得转,正气可生。

3.3.3 醒脾开胃,生化有源:张景岳言:“诸药入口,必先入胃而后行及诸经”,王教授在临床中尤其注重顾护脾胃,强调饮食不能入,正气难复,癌肿难消。故王教授在健脾益气的同时,常佐以炒鸡内金、焦山楂、焦六神曲、炒稻芽、炒谷芽等醒脾开胃、消食化积之品。饮食得复,中土能旺,气血生化有源,正气不虚,邪不能扰;饮食入胃,胃能游溢精气上归于肺,肺金充则能抗邪。尤其是肺癌晚期患者出现食纳减少、乏力消瘦等症状更应醒脾开胃使生化有源,方有可能提高生活质量、延长生存期。

3.3.4 健脾固涩,实肠益肺:“肺与大肠相表里”即肺与大肠在经脉的络属、生理和病理上相互作用。中医医家基于此理论在临床中灵活运用肺病治肠、肠病治肺、肺肠同治的治法。现代医学也从信号转导、微生物菌群变化、黏膜免疫机制、胚胎发育、呼吸代谢途径等多方面证实了肺与大肠之间的密切关系[19-20]。王教授强调在临床遇到便溏或腹泻症状明显的肺癌患者时,首当健脾固涩,常用对药芡实、诃子肉脏腑同治以健脾化湿、涩肠止泻;芡实[21]、诃子[22]均具有抗肿瘤的现代药理学作用膜。临证还可选用性甘平敛涩、补土治泄良善之品的炒白扁豆;对于泄泻无度者予益智仁暖肾温脾止泻及专入大肠经、强于收涩之石榴皮加强涩肠止泻;同时将炒白术、怀山药加量配伍。王教授认为胃肠娇弱贵在保养,常常嘱便溏腹泻的患者忌食生冷瓜果及杂粮,保持心情愉悦,帮助肠道功能恢复。

癌毒病机理论认为癌毒是肺癌发生发展的特异性致病因素,抗癌祛毒是其治疗大法[23]。王教授亦认为肺癌疑难,临证复杂多变,癌毒易与痰瘀互结,顽固胶着非抗癌之品难消,故治疗周期较长。肺癌患者正气本虚,不耐攻伐,因此需在健脾扶正的同时,酌情加用解毒抗癌之品。现代药理研究表明,清热解毒类中药具有抗肿瘤、提高免疫力的作用[24]。王教授临证常选用药性相对平和的清热解毒药,如苦平之仙鹤草、辛苦之半枝莲、甘寒之白花蛇舌草、味苦微寒之白英及甘平之土茯苓;其认为癌毒之中尤以瘀毒为核心病机,瘀祛新生,气机流转,有益于疾病康复。同时,王教授善用活血祛瘀类抗癌药,如丹参、三七、郁金、赤芍、醋莪术、醋三棱。“百病皆由痰作祟”,王教授认为痰毒流窜与肿瘤转移密切相关,常针对淋巴结转移的患者遣用软坚散结消痰之品如山慈菇、猫爪草、夏枯草、瓜蒌仁等[25]。如有咳嗽咯痰者酌加金荞麦、鱼腥草;若咳痰带血者予白及、白茅根、茜草炭止血不留瘀;肝损者加垂盆草、五味子;肺癌晚期出现恶性胸水者常遣用猪苓、茯苓、路路通、楮实子利水消肿。王教授认为,抗癌解毒中药不宜重用,药量过大有苦寒败胃、温燥伤胃、攻伐太过之弊,临证应用主张审时度势,期证相合,灵活用药,亦须时常替换,根据病情动态调整,防止耐药。

患者,男,71岁,2022年8月11日初诊。曾于2022年7月4日行全麻胸腔镜下右上肺叶尖段切除术,术后病理:结合免疫组化标记,符合腺鳞癌中-低分化,未累及胸膜;淋巴结未见转移瘤。术后未行放化疗等治疗。刻下:疲乏无力,食欲欠佳,寐后易醒,小便正常,大便稀溏。舌淡红,苔薄白微腻,脉细濡。治以健脾益肺,扶正抗癌。处方:黄芪、炒白术、山药、太子参、酒黄精、茯苓、鸡内金、焦山楂、焦神曲、炒稻芽、炒麦芽、仙鹤草、猫爪草各15 g,陈皮、酒女贞子、蜜远志各10 g,炒薏苡仁30 g,绿萼梅6 g。14剂,水煎服,早晚餐后分服,1剂/d。

2022年9月6日二诊。患者乏力纳差较前明显改善,诉近期情志不畅,食后胃脘痞满,夜寐仍欠安,小便如常,大便溏结不调。舌淡红,苔薄白,脉细弦。处方为原方去仙鹤草,加半枝莲、百合各15 g,郁金10 g。14剂,水煎服,早晚餐后分服,1剂/d。

2022年9月22日三诊。患者2022年9月20日查肝功能:ASL 37 U/L,ALT 59 U/L,γ-GT 52 U/L,总胆汁酸 14.8 μmol/L,GLDH 9 U/L。刻下:患者偶有干咳、口干,食纳疲乏改善,脘痞较前缓解,夜寐渐安,大便偏软。舌淡红,苔薄白,脉细弦。处以原方去半枝莲,加垂盆草15 g,醋五味子、玉竹各10 g。14剂,水煎服,早晚餐后分服,1剂/d。此后患者定期复诊,处方随症加减,随访至今。

按:王教授四诊合参,认为其发病之本在脾土,患者年过七旬,先天之本亏虚,加之长期大便稀溏,脾气本弱,后天之本不足,正气匮乏,邪气上踞,母病子不安,发为肺癌,后为手术所伤,正气损伤愈甚。王老师抓住肺癌发病之根本,将“培土生金法”贯穿肺癌治疗的始终。首诊以黄芪、白术为君健运脾气脾阳,鼓动中焦,扶助正气;臣以山药、茯苓、炒薏苡仁益气健脾,太子参、酒黄精平补脾肺之气阴,使气血生化之源不断;陈皮、绿萼梅疏肝理气,佐以鸡内金、焦六神曲、焦山楂、炒稻芽、炒麦芽健脾开胃,消食助运;兼以仙鹤草、猫爪草抗癌解毒;根据临床表现加以酒女贞子滋补肝肾、蜜远志安神益智对症缓解症状。患者二诊为情志所伤,加之长期焦虑抑郁脾气亏虚,土虚木乘,故加善疏肝行气解郁、活血祛瘀的郁金以疏肝木;予甘、微寒之百合清心肺之虚火,宁心润肺,增强原方安眠作用。王教授强调解毒抗癌类中药应灵活调换,以防患者耐受而疗效不显,故二诊将仙鹤草易为善抗癌之半枝莲。王教授临床注重“肺为娇脏,易为燥邪所伤”的生理特性,三诊时正值初秋,秋燥袭肺金,故患者出现干咳、口干的症状,临证予原方加药性甘润,能养肺阴、清肺热的玉竹,与方中补气养阴、健脾润肺之酒黄精共奏补益脾气脾阴、培土生金之效;患者三诊复查示肝功能损伤,王教授结合长期临床实践认为肝阴易伤、湿热内蕴可导致转氨酶、胆红素升高,故针对有肝损伤者尤应用药轻灵,不可过度攻伐,谨慎使用白花蛇舌草等效专力强的抗癌中药。故三诊王教授在原方上去效专力强之半枝莲,增加常用的酸敛甘缓保肝药对——垂盆草、醋五味子,垂盆草甘淡,有清热利湿、解毒活血之效;五味子酸甘主养五脏,能治金水枯竭。患者每半月复诊,坚持用药1年,病情稳定。由此可见,王教授临证治疗肺癌治病求本,以“养正积自除”为治疗理念,以“培土生金”为治疗大法,在具体治疗过程中四诊合参,辨病、辨证、辨期相结合,因时因地因人制宜,遣方灵活,随证加减,为求长效,主张患者长期服药,缓缓治之,用药平和,尽量减轻肝肾负担。

王瑞平教授长期从事恶性肿瘤相关疾病的临床与科研工作,立足于中医“培土生金法”理论,探讨出“扶正抗癌,养正除积”的治疗理念,通过中医四诊,将辨证与现代医学肿瘤分期巧妙结合,审时度势,攻守有方,沿袭孟河医派“和缓学说”,认为疑难致命的肺癌遣药不宜追求稀奇峻猛,坚持药证相合,重在平和轻灵,缓缓图之。王教授临证治疗肺癌虽基于“培土生金法”,但不拘泥于单纯的健运中州,将广义的“培土生金法”贯穿于肺部癌肿治疗的全过程,紧扣“正气虚损,感受癌毒”的病因病机,脾胃、肺肠同治,甘温、甘凉、甘平合用,衷中参西,临床疗效显著,其独到全面的诊疗思想及对“培土生金法”的临床发挥值得借鉴与学习。

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