血离子钙对新生儿脓毒症病情的评估价值

杨 欣

赣南医科大学第一附属医院新生儿科,江西赣州 341000

随着医疗水平的不断发展和进步,很多疾病都已被攻克,但脓毒症迄今仍对人类生命健康造成严重威胁,其在儿童中的发病率最高[1]。脓毒症作为全身炎症反应综合征(SIRS)的临床表现形式,是机体对感染反应失调,产生级联放大炎症反应的结果,造成器官功能障碍,进而危及生命,是新生儿死亡的主要原因之一[2-3]。有研究表明,血离子钙(iCa)对脓毒症的病情及预后有一定评估价值[4-5]。iCa与脓毒症关系的相关研究主要集中于成人和儿童人群,二者在新生儿群体中关系的相关研究较少。故本文主要探讨了血iCa对新生儿脓毒症病情的评估价值,以期为临床提供参考。现报道如下。

1.1一般资料 回顾性分析2019年7月至2022年3月本院新生儿科收治的83例临床诊断为脓毒症的患儿作为研究对象。纳入标准：(1)出生胎龄为28～<41+6周;(2)出生后28 d内;(3)符合《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》[4]相关诊断标准;(4)确诊脓毒症24 h内完善血iCa、清蛋白(ALB)、C-反应蛋白(CRP)检查。排除标准：(1)先天性发育畸形、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、遗传代谢病;(2)甲状旁腺功能异常、严重胃肠道疾病或近期手术、严重外伤、补钙、输血、输注ALB;(3)临床资料不全。根据脓毒症和SIRS的诊断标准[6],参照细菌学和感染学的理论依据,并结合患儿的临床表现及其影像学资料,将83例脓毒症患儿分为脓毒症组53例和严重脓毒症组30例,脓毒性休克患者纳入严重脓毒症组。所有研究对象的家属均知晓本研究,且本研究已通过本院医学伦理委员会审核(批号：LLSC-2023第206号)。

1.2方法 收集入组患儿的一般资料,包括娩出方式、性别、胎龄、体质量、出生窒息情况,记录研究对象诊断为脓毒症24 h内的iCa、ALB、CRP水平和新生儿危重病例评分(NCIS),若患儿诊断为脓毒症24 h内同一项目多次检测,则iCa、ALB、NCIS取最低值,CRP取最高值。采集入组患儿孕母的围生期情况,包括胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压。

2.1脓毒症组与严重脓毒症组患儿基本情况、iCa、ALB、CRP水平和孕母围生期情况比较 脓毒症组与严重脓毒症组患儿的剖宫产率、男性占比、胎龄、体质量、出生窒息发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。脓毒症组与严重脓毒症组孕母围生期胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。脓毒症组与严重脓毒症组患儿iCa、ALB和CRP水平比较,差异均有统计学意义(Z=-5.169,P<0.001;t=2.225,P=0.029;t′=-11.655,P<0.001)。见表1。

表1 脓毒症组与严重脓毒症组患儿基本情况、iCa、ALB、CRP 水平和孕母围生期情况比较[n(%)或或M(P25,P75)]

2.2iCa水平与ALB、CRP水平和NCIS的相关性分析 Pearson相关分析结果显示,iCa水平与ALB水平呈正相关(r=0.445,P<0.001),与CRP水平呈负相关(r=-0.537,P<0.001),与脓毒症患儿NCIS呈正相关(r=0.480,P<0.001)。

2.3不同iCa水平患儿一般资料及ALB、CRP水平比较 依据新生儿低钙血症定义对iCa水平的界定,将83例脓毒症患儿分为iCa≥1.0 mmol/L组57例与iCa<1.0 mmol/L组26例。iCa≥1.0 mmol/L组和iCa<1.0 mmol/L组患儿男性占比、胎龄、体质量比较,差异均无统计学意义(P>0.05);iCa≥1.0 mmol/L组和iCa<1.0 mmol/L组ALB、CRP水平比较,差异均有统计学意义(t=3.859,P<0.001;Z=-4.605,P<0.001)。见表2。

表2 不同iCa水平患儿一般资料及ALB、CRP水平比较[n(%)或或M(P25,P75)]

2.4不同iCa水平患儿病情危重程度比较 根据新生儿NCIS的分值等级将83例脓毒症患儿分为非危重(>90分)33例;危重(70～90分)45例;极危重(<70分)5例;iCa<1.0 mmol/L组的危重程度高于iCa≥1.0 mmol/L组,差异有统计学意义(Z=-3.741,P<0.001)。见表3。

表3 不同iCa水平患儿病情危重等级分布情况比较[n(%)]

新生儿处于生长发育的特殊阶段,具有独特的生理特点,免疫保护屏障薄弱,容易遭受各种病原体的感染,是发生脓毒症的高风险人群。2017年全球约20%的死亡与脓毒症有关[7]。新生儿脓毒症是主要的全球健康问题。在临床工作中,对于新生儿脓毒症病情严重程度的及时正确判断显得尤其重要。但新生儿脓毒症的临床症状和体征往往具有非特异性。找到能评估新生儿脓毒症病情严重程度的指标有助于发现病情变化,及时调整治疗方案,改善预后。

钙是人体的主要矿物质,人体中大约99%的钙存在于骨骼和牙齿中,以羟基磷灰石的形式储存,羟基磷灰石负责组织的矿化[8-9]。钙元素在人体内以2种形式存在着,即iCa与结合钙。iCa是钙元素发挥生物活性的主要存在形式[10]。iCa作为人体中最重要的阳离子之一,几乎参与了所有的生物过程,在维持细胞的正常生理功能中起着至关重要的作用。在临床中,通过血气分析即可检测iCa水平。一项回顾性队列研究发现在脑出血危重患者中,低钙血症与住院和ICU死亡的高风险相关[11]。入院时低钙血症是新型冠状病毒感染合并肝硬化患者疾病进展的重要预后因素[12]。有研究显示iCa是极低出生体质量儿并发晚发性败血症预后不良的预测因子[13]。可见iCa与多种疾病预后相关。LIU等[14]的一项回顾性研究探讨了iCa与新生儿脓毒症的关系,纳入研究对象共472例,脓毒症组169例,对照组303例,两组iCa水平比较,差异有统计学意义(P<0.001)。本研究同样属于回顾性研究,但纳入人群均为脓毒症新生儿,按脓毒症严重程度分为脓毒症组(53例),严重脓毒症组(30例),两组iCa水平比较,差异有统计学意义(Z=-5.169,P<0.001),表明iCa与新生儿脓毒症严重程度相关。ZHENG等[15]纳入的研究对象均为极低出生体质量儿,研究结果同样显示了iCa与新生儿脓毒症严重程度相关。CRP为临床工作中常规检测的项目之一,是肝脏对炎症和/或感染刺激做出反应时产生的一种急性时相反应蛋白。有研究把严重脓毒症患儿按危重程度不同分为非危重、危重、极危重组,结果显示不同危重程度患儿的血清ALB 水平存在显著差异,且与NCIS呈正相关,随着NCIS的降低而降低,脓毒症病情越重,血清ALB越低[16]。本研究对脓毒症组及严重脓毒症组的ALB、CRP水平进行比较,结果显示两组ALB、CRP水平比较,差异均有统计学意义(t=2.225,P=0.029;t′=-11.655,P<0.001)。采用Pearson相关分析iCa水平与ALB、CRP水平和NCIS之间的相关性,结果显示,iCa水平与ALB水平、NCIS呈正相关(r=0.445、0.480,P<0.001),与CRP水平呈负相关(r=-0.537,P<0.001),进一步表明iCa水平随着新生儿脓毒症病情的加重而下降。ZHENG等[15]的研究结果显示iCa水平与第3代儿童死亡危险评分呈负相关,表明iCa可用于评估脓毒症新生儿的疾病严重程度。新生儿血iCa<1.0 mmol/L即可诊断为低钙血症。本研究根据研究对象的iCa水平,将其分为iCa≥1.0mmol/L组和iCa<1.0 mmol/L组,两组患者的ALB、CRP水平比较,差异均有统计学差异(t=3.859,P<0.001;Z=-4.605,P<0.001)。本研究进一步分析了不同iCa水平脓毒症患儿不同危重程度情况,结果表明,iCa<1.0 mmol/L组的危重程度高于iCa≥1.0 mmol/L组,差异有统计学意义(Z=-3.741,P<0.001)。本研究分析不同iCa水平组脓毒症患儿一般情况、实验室指标和病情危重程度的变化,进一步证实了血清iCa可作为脓毒症患儿入院时判断病情严重程度的标志物,对早期识别严重脓毒症具有重要意义。在脓毒症患者中,低钙血症发生的病理生理机制尚不确切。脓毒症期间,由于炎症细胞因子诱导的钙摄取和过度释放之间的不平衡,导致钙平衡失调。这种钙失衡可引起位于T细胞表面的钙敏感受体的激活,从而促进活性氧(ROS)的释放。脓毒症时ROS和炎症细胞因子水平升高可直接损伤内皮细胞,破坏屏障功能,导致体液渗漏和组织炎症细胞[17]。脓毒症期间低钙血症的发展可能由不同的机制引起,如甲状旁腺激素分泌减少、组织Ca2+积聚、Ca2+释放到腹水和低镁血症[18]。Ca2+从血液流入到细胞间隙和Ca2+释放到腹水可能导致脓毒症低钙,这一过程可能是由于内毒素和细胞因子的协同作用[19]。脓毒症患儿体内炎症因子大量释放,刺激肝脏产生CRP,炎症因子释放的同时增加了毛细血管的通透性,导致ALB渗漏,ALB减少,这可能是iCa与ALB、CRP相关的病理机制之一。iCa对维持机体细胞的正常生理功能至关重要,低钙血症的发生增加脓毒症新生儿的病死率[14]。有研究表明,院内低钙血症与较高的院内病死率之间有显著关联[20]。低钙血症增加患者病死率的内在机制尚不明确,以下几点或许是低钙血症与死亡关联的部分机制[21-23]：(1)钙是心肌发挥收缩、舒张功能的必要元素,低钙血症可能导致心泵功能下降;(2)钙在凝血级联反应中发挥关键作用,低钙水平可能与凝血障碍相关,增加低钙新生儿出血风险;(3)低钙血症是QTc间期延长的危险因素,可能导致致命性心律失常。本文研究了血iCa与新生儿脓毒症病情严重程度的关联,由于属于回顾性研究,且纳入的研究样本量较少,难免产生一定程度的偏倚。今后可进一步进行前瞻性大样本研究,探讨iCa对新生儿脓毒症预后的预测价值;对不同胎龄、不同体质量脓毒症新生儿进行分层分析,进一步探索iCa与新生儿脓毒症的关系。

综上所述,iCa水平与脓毒症新生儿的病情严重程度相关,与CRP水平呈负相关,与ALB水平、NCIS呈正相关;病情越重,iCa水平越低。临床医师需要密切关注患儿的iCa水平,及时评估病情,识别危重患者,合理调整治疗方案,改善预后。

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