PPP模式应用于医疗投资项目的关键点

谭志国

近几年，政府与社会资本合作（PPP）模式在我国基础设施和公共服务领域得到广泛应用。和PPP应用比较成熟的市政、交通行业相比，其在医疗项目的应用还存在不少实际操作的困难。同时，我国在医疗领域的投资缺口很大，地方政府对于引入社会资本投资建设医院有很大的需求。本文结合医疗行业特点，对应用PPP模式投资医疗项目的回报机制设计、交易结构设计等重难点问题进行分析并给出建议。

应用现状

根据财政部PPP综合信息平台项目库信息统计，截至2022年一季度末，进入管理库的项目合计10282个，总投资额16.4万亿元，覆盖31个省（自治区、直辖市）和19个行业领域。其中，医疗项目241个，总投资额1871亿元，分别占比2.34%、1.14%。管理库中签约落地项目7772个、总投资额12.9万亿元。医疗项目195个，总投资额1524亿元，分别占比2.51%、1.18%。无论从入库项目数、投资额，还是落地率方面，PPP模式在医疗行业的应用都远低于传统的市政、交通行业。

产生这种结果的原因有很多种，除了地方政府对市政、交通类的项目投资需求高于医疗，单体项目投资额也较大以外，还有两点比较重要。第一，医疗行业引入PPP模式较晚，市场并不像市政和交通行业那么成熟；
第二，医疗行业体制改革相关问题尚未理顺，不如市政和交通类项目边界清晰，医疗项目操作的难度相对较大、落地周期较长。目前地方政府推进医疗PPP项目过程中仍然面临很多难点，特别是项目回报机制和交易结构等关键问题。部分已入库先期启动的医疗项目，推进过程也并不是非常顺利。

要解决好这些问题，就需要综合考虑医疗项目行业特点、PPP的制度要求、地方政府的需求、社会公众的需求、潜在投资主体的诉求以及市场的操作惯例等，重点解决项目回报机制设计和交易结构设计两个问题。另外，鉴于目前市场上绝大部分医疗PPP项目都是医院项目，下文分析的医疗投资项目重点指的也是医院投资项目。

医疗PPP项目回报机制设计

PPP项目的回报机制通常包括使用者付费、可行性缺口补助和政府付费等方式。使用者付费是指由最终使用者直接付费购买公共产品和服务，一般用于具有收费机制、经营性较高、财务效益良好、直接向最终使用者提供服务并收取费用的基础设施公共服务项目。可行性缺口补助是指使用者付费不足以满足社会资本或项目公司成本回收和合理回报，而由政府用资产或财政资金以股本投入、运营补贴等形式，给予社会资本或项目公司的经济补助，用于具有一定的收费机制，但经营性较低、财务效益不良，直接向最终使用者提供服务但收取的服务费用无法覆盖投资和运营的基础设施公共服务项目。政府付费是指在纯公益性PPP项目中，未向用户直接收费，而由政府直接向项目公司付费购买公共产品和服务。

在医疗PPP项目中，目前这三种方式都得到了应用，有的项目还是以综合方式体现的，其中可行性缺口补助的方式运用相对较多。PPP项目的回报机制是投资人关注的核心问题，除了会影响投资收益之外，还会影响到交易结构设计、运营绩效考核等关键问题。考虑到医疗行业强公益性的特殊性，务必重视医疗PPP投资项目的回报机制设计。

医疗项目回报机制的设计，一要考虑医疗项目的组织机构类别，二要看项目的具体运营范围。

首先，医疗项目的组织机构类别影响项目投资回收路径。在社会资本投资医疗机构方面，国家相关政策鼓励的主要是社会资本举办非营利性医疗机构。因此，按照国家卫生部门掌握的评审口径，社会资本以PPP方式投资医疗项目，同样也要求被投资项目为非营利性医疗机构。按照目前的法规要求，非营利性医疗机构的收入只能用于机构的支出和自身发展，不能向举办人或投资人分配利润。设计PPP医疗项目投资回收路径时，需将医疗机构的收入和项目公司收入区分开。

其次，不同的合作运营范围对应不同的投资回收方式。就医疗PPP项目的合作运营范围来看，可分成两种类型。第一种，社会资本负责的项目范围是投资、建设医疗机构，不承担核心医疗服务，仅承担辅助、后勤等运营服务。这种类型项目的投资回收方式主要以基础设施租赁、或者可用性付费的方式为主，以辅助项目、后勤服务的经营收入为辅，本文简称为“基础设施建设类”。第二种，社会资本除了投资建设医疗机构之外，还要承担核心医疗服务。这种类型项目的投资回收方式主要是以综合医疗服务收入、或者医疗机构托管收入为主，本文简称为“综合医疗服务类”。第一种项目的投资人以工程承包商、医疗器械生产商为主。在设计回报机制时要重点考虑工程收益和药品、医疗器械、医用耗材等产品收益。第二种项目的投资人以专业医疗运营商为主。在设计回报机制时要重点考虑通过提供良好的医疗服务、高效的医疗机构管理而带来的综合医疗服务收入，以及相关产业链收入。据此，就能针对不同类型项目，设计出比较清晰、能够经受市场检验的项目投资回报机制了。

医疗PPP项目交易结构设计

项目合作范围和回报机制确定之后，下一步是明确设计项目的交易结构。医疗PPP项目交易结构设计的难点，主要是交易主体和签约主体的确定、监管考核和支付路径的确定等。

政府方主体的确定与监管路径

在PPP项目中，政府方是卖方，政府需要从两个维度授权两个主体分别代表政府出资、代表政府监管。对于医疗PPP项目，就出资维度而言，政府可以授权当地平台公司或行业公司，比如地方城投公司、医疗投资公司等，作为政府的出资代表，与社会资本签署合资协议，成立合资公司。双方作为股东的权利义务关系，在合资协议中约定。就监管维度而言，政府可以授权当地卫生部门，比如卫生局代表政府作为项目实施机构，履行政府行政监管职能，与PPP项目公司签署PPP合作协议。项目建设、服务标准、考核机制、支付机制等等内容，要在PPP合作协议中约定。

由于医疗项目的特殊性，能否由当地的医院来代表政府与社会资本签署合资协议或者PPP合作协议呢？这是医疗PPP项目中经常遇到的问题。从未来运营期服务监管、绩效考核的角度来看，如果需要，可以由当地医院代表政府方签署合资协议，但是不宜由医院代表政府签署PPP协议。行业监管的职能应由地方卫生部门承担，由卫生部门代表政府签署PPP协议，并对项目公司后续的运营进行监管和考评，考评结果与支付挂钩。

社会资本方的定位与支付路径

如果项目的范围是基础设施建设类，社会资本方主要定位为投资PPP项目的工程承包商或设备商。社会资本成立项目公司，承担医院的建设、设备采购以及后勤和其他非核心医疗服务的运营工作。支付可以考虑两种方式。一是由当地财政部门根据政府方实施机构对项目公司的考评结果，支付可用性付费和运营维护费。可用性付费主要覆盖项目公司的建设成本，运营维护费主要覆盖项目公司非核心医疗服务的运维费用。可用性付费的支付也需要与运营维护的考核挂钩一定比例，以保证双方的风险承担相当。二是由医院支付建筑物租金给项目公司，当地财政部门根据政府方实施机构（卫生部门）对项目公司的考评结果支付缺口补贴部分。

如果项目范围是综合医疗服务类，则社会资本方主要定位为综合医疗运营商。比如目前市场上比较活跃的凤凰医疗、复星医药、华润医疗、中信医疗等机构，当然还有不少是医疗器械和医药公司转型综合医疗服务的机构。这种情况下，可由社会资本成立项目公司，承担医院的建设以及医院的运营管理工作，由当地卫生部门对医院的运营服务进行监管和考评。支付路径主要是由医院将托管费支付给项目公司或者社会资本另行单独成立的服务该医院的医院管理公司，托管费可以和医院相关经营指标挂钩。不足的部分，由当地财政局根据卫生部门对项目公司考核结果将运营服务费的缺口部分支付给项目公司。

医疗PPP项目合同体系设计

医疗PPP项目合同体系一般主要包括合资合同、PPP合同、融资合同以及包括工程承包合同、设备采购合同、药房运营合同、医疗信息系统开发管理合同、物业管理合同等在内的各类履约合同。社会资本中选后，政府方出资代表与社会资本方签署合资合同，政府方实施机构与社会资本方先草签PPP合同，待项目公司成立后，再正式签署PPP合同。在操作项目时，切勿将合资合同与PPP合同混同。政府授权地方平台公司或者医院作为出资主体代表政府方出资入股，签署合资合同，合同中约定的主要是股东双方的权利义务关系。政府授权地方卫生部门作为实施机构或监管主体代表政府签署PPP合同，项目的运营服务考核、财政付费机制、移交及补偿等相关的条款在该合同中约定，而不是在合资合同中约定。项目公司成立并签署PPP协议后，根据项目进展签署融资合同以及各类履约合同。

在合同条款设计时，还有两点需要特别注意。第一，在合资合同中，不能约定由政府方股东按照约定收益率回购社会资本的股权。第二，在PPP合同中，不能约定项目公司的固定回报率。这两点涉及地方政府隐性债务问题，都是不被允许的。而且财政部门对项目公司所有的支付必须和绩效考评结果挂钩，即先考核、后支付。因此，项目公司的收益和项目绩效考核结果关系很大，务必重视合同中对绩效考核的要求条款。

结语

随着国家对社会资本投资医疗项目的鼓励，社会资本对医疗领域项目的投资热情高涨，未来该领域还有很大的市场空间。然而，目前出现了部分偏重“施工化”“融资化”的不良现象，偏离了医疗项目“运营管理与医疗服务”的核心目标。对政府来讲，引入社会资本投资本地医疗项目，最直接的目的是使得项目全生命周期成本最低、医疗服务效率最高。这就要结合医疗行业特点和市场供需现状，按照政策要求规范推进，特别是对项目的回报机制、交易结构等关键点进行科学设计。要综合考虑政府需求、投资人诉求、政策要求和市场惯例，设计出可操作、可落地的方案。在这个过程中，一定要秉承以“运营管理和医疗服务”为核心的理念，引入具备资本实力和运营管理优势的社会资本，将“按效付费”思路贯穿项目全生命周期，为社会提供优质的医疗服务。

（作者单位：中国投资咨询有限责任公司）

（责编：戎素梅）

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