巩膜镜：让不规则角膜的矫正视力提高不再成为难题

文 张玉翠

不规则角膜可能是由角膜疾病、角膜移植术后、屈光术后、圆锥角膜或眼外伤等原因引起，进而导致角膜地形图出现异常，这类患者配戴框架眼镜矫正效果往往不佳，目前有效的矫正方式为配戴硬性透氧性角膜接触镜（以下简称RGP）。需要指出的是，虽然RGP优势显著，但不规则角膜患者的验配流程相对复杂，验配师必须具备一定的经验与技巧，才能为患者找到相对良好的配适状态，而且有些非常不规则的角膜可能达不到理想的矫正效果。相比RGP，巩膜镜作为一种针对非常不规则角膜而特殊设计的硬性透气性接触镜，超大直径令其能隔着球结膜完全附着于巩膜上，从而与角膜及角巩膜缘不发生接触，几乎没有配戴异物感，适应期更短、视觉质量更佳。

如今，巩膜镜的矫正治疗效果已经得到了国外眼科专家的验证与认可，而其在国内的临床应用才刚起步，还有较大的发展空间。本文通过分析一例临床验配案例，介绍巩膜镜的验配流程、注意事项等，帮助从业者更好地为患者提供验配服务。

男，39岁，发现双眼视力下降18年，双眼角膜移植术后8年，无家族史，现配戴RGP，矫正视力不理想，推荐试戴巩膜镜。

查体记录：双眼角膜云翳；
植片透明、层间清；
前房房角深浅正常；
瞳孔等大正圆；
晶状体透明；
玻璃体混浊；
眼底未见异常。

其他检查见表1，角膜地形图检查见图1a，图1b，角膜内皮细胞检查见图2。

表1 综合检查

图1a 角膜地形图检查（OD）

图1b 角膜地形图检查（OS）

图2 角膜内皮细胞检查（上为OD，下为OS）

图3 不同角膜选择试戴片的方法

一般而言，正常角膜（角膜曲率40.00D～46.00D）推荐选择试戴片参数为3600/36/42或3800/36/42；
圆锥角膜（角膜曲率＞47.00D）推荐选择试戴片参数为4000/36/42；
移植术后角膜（角膜曲率普遍比正常角膜曲率偏平）推荐选择试戴片参数为3400/36/42。

试戴参数选择：根据患者检查结果，故选择双眼试戴片：3400/36/42。

30分钟后检查双眼配戴情况，偏松配适，镜片边缘翘起，有异物感，如图4所示。

图4

再次调整双眼试戴片：3600/36/42，收紧配适。30分钟后检查双眼配戴情况，理想配适，舒适度可接受，镜片边缘对巩膜周围无压白，边缘无翘起，相对平行，泪液厚度约为320μm，可接受，如图5所示。

图5

图6 正常角膜

图7 配适情况

图8 泪液层情况

总体而言，判断镜片松紧的方法为：镜片边缘设计如足跟，外延有坡度，理想配适为镜片边缘与巩膜坡度吻合，可以保证顺滑的少许活动度（活动度小于RGP和角膜塑形镜），一般配戴后舒适度反馈都很好；
若有异物感反馈及镜片边缘的翘起显示，即偏松配适；
若配适偏紧时，镜片边缘会压迫巩膜，导致毛细血管的血流断开，无活动度等提示。

根据患者的配适情况进行片上追加：OD：-1.00D=1.0，OS：-2.75D=0.9，试戴4小时后，双眼镜片泪液厚度约为230μm，移植后的周边部需注意泪液厚度，保证角膜安全。

再次进行片上追加：OD：-0.75D=1.0，OS：-2.75D=0.9+，最后确定巩膜镜处方为OD：3600/36/42，-0.75DS，16mm，OS：3600/36/42，-2.75DS，16mm。

病例采集：问诊、筛选适应症、排除禁忌症等；

眼部检查：眼前节检查、角膜内皮计数、角膜地形图、综合验光等；

选片试戴：根据不同厂家推荐选取首片试戴片（例如病例中显示的选片推荐图片）；

戴镜评估：配戴30分钟后检查配适情况，做OCT观察泪液厚度；

片上验光：首次判断矫正视力是否有提升；

戴镜评估：戴镜4小时后检查配适情况，做OCT观察泪液厚度；

片上验光：判断矫正视力是否有提升，确认最终度数；

处方确认：综合确认矢高、边翘、直径、度数、舒适度等。

值得注意的是，巩膜镜的验配流程比RGP、角膜塑形镜验配耗时更长，而且需要确认患者试戴4小时后的配适情况、OCT及验光结果。通常30分钟后看试戴效果，4小时后再看整体配戴效果，此时患者主诉没有问题才能确认最终处方。

最佳配适状态是配戴巩膜镜30分钟后，需注意以下几点：

a.测量片上光（片上可定制散光，对于有晶体散光过大或矫正不良的患者，可追加散光以提高矫正视力），确定镜片屈光度；

b.巩膜表面受力均匀，未见镜片压迫血管导致的结膜血管白化现象，即镜片边缘紧压至巩膜血管充血断裂（压白代表镜片边缘偏紧配适，可抬高边翘或放平矢高）；

c.30分钟后，角膜中央的泪液层厚度约为300μm（4小时后泪液层厚度约为200μm，30分钟时需预留出配戴过程中下降的泪液层厚度）；

d.角膜边缘的泪液层厚度约为100μm，最小为50μm；

e.配戴时间从30分钟到2小时后，泪液层一般减少约20%，如配戴初期泪液层的厚度为350μm，减少20%后为350×0.20＝70μm，但配戴4小时以上也有可能减少100μm，所以可用此做预估OCT的效果。即比较理想的泪液层是：配戴30分钟检查的泪液层约为350μm，配戴2小时后泪液层在200～250μm之间，所以如果在30分钟的泪液层超过350μm时，可能配适偏紧，可考虑放松镜片，如果不到300μm，可考虑收紧镜片，这仅为参考，具体病例再根据细节调整。

f.巩膜镜主要优势为安全舒适，但并非所有的巩膜镜都能让患者处于良好的配适状态。因为镜片光学区内任何地方的接触、轮部阻塞或不良配适的定位区，都会使配戴者不适。虽然专业且有经验的验配是基础，但患者不同的不规则角膜类型是决定舒适度的重要因素。

g.巩膜镜设计可提供给从业者的选项包括：后散光镜片、指定象限和双光设计。巩膜镜根据镜片直径大小分为角膜片（8.0～12.5mm，整个镜片都承载在角膜上，无泪水储存）、角巩膜片（或称角轮部片、半巩膜片、轮部片，12.5～15.0mm，部分承载在角膜上、部分承载在巩膜上，最低限度的泪水储存量）、（全）巩膜片（即覆盖眼白部分的接触镜，15.0～25.0mm）、小巩膜片（15.0～18.0mm，一定限度的泪水储存量）、大巩膜片（18.0～25.0mm，几乎无限制的泪水储存量，全负载在巩膜上）。此外，巩膜镜并非只有一种验配方法，不同的验配者、品牌及国家存在差异。

由于巩膜镜直径大，可容纳整个角膜，通过中央泪液来矫正角膜不规则形状，让视力达到最大限度的提升。值得一提的是，越来越多的国内眼视光从业者开始熟悉并掌握巩膜镜的验配流程，致力于为角膜不规则患者提供更好的视力矫正方案。

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