社商长期护理保险协同发展模式思考

杜朝运

(泉州师范学院商学院，福建 泉州 362000；
厦门大学经济学院，福建 厦门 361005)

长期护理保险是指为生活不能自理的失能或失智人员提供照护服务的一种保险制度。长期护理保险可以在一定程度上补偿照护费用，对于需要长期护理的参保人员能够起到减轻经济压力、维持身体机能的作用。因此，目前世界上许多国家都建立起长期护理保险制度，我国也已开展长期护理保险的试点并取得积极成效。由于商业性保险机构在风险管理技术、降低经营成本等方面具有比较优势，且在试点城市中商业保险公司也在不同程度、不同领域介入长期护理保险制度的运作，因此，借鉴国内外商业保险机构参与长期护理保险制度的经验做法，并进一步探索长期护理保险的社商协同发展模式，对于促进我国长期护理保险更高质量的发展具有重要意义[1]。

在出生率下降和预期寿命提高的双重因素作用下，我国人口老龄化问题严峻。国际上一般将65岁及以上人口占总人口的比重作为衡量老龄社会程度的标准：7%～14%为轻度老龄化社会，14%～20%为中度老龄化社会，20%～40%为重度老龄化社会，超过40%为超重度老龄化社会。按此标准，2021年末我国65岁及以上人口达20,056万人，占总人口比重达14.2%，说明我国已从轻度老龄化社会转为中度老龄化社会。而从2022年起，第二次生育高峰(1962—1976年)的人口逐渐进入60岁，我国老龄化程度进一步加剧，预计2030年将进入重度老龄化社会。

伴随老龄人口规模的扩大，失能失智人口也不断增加[2][3]。根据《第四次中国城乡老年生活状况抽样调查结果》，我国60岁及以上人口中，失能半失能老年人所占比例约为18.3%，总数约4,063万人。以这个比例推算，截至2021年底，我国60岁及以上老年人达到2.67亿，失能半失能老人就高达4,886万人；
而预计到2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，失能总人口就将上升至7,000万以上。老年人口数量的不断增多意味着长期护理的需求越来越大[4]。特别是在农村地区，根据第七次全国人口普查结果，我国农村老年人口(60岁及以上)占比为23.81%，比城镇高出7.99个百分点，而农村青壮年人口持续流向城镇，2020年达2.49亿人，农村地区这种高速老龄化和空心化并存的现象更是对失能老人的照护提出严峻挑战[5]。

长期护理问题得到社会广泛关注，长期护理保险应运而生，它不仅能够填补家庭照护角色淡出的空缺，而且还能提供更加专业的护理服务。由于长期护理保险涉及到失能人员及其家属、护理人、失能评定人员等多方主体，过程包括筹资、待遇申请、失能评定、服务管控等多个环节，专业性强，单纯依靠政府的力量难以完成，引入商业保险机构可以利用其在保险经营和管理方面的优势来推动长期护理保险制度的发展，而我国护理需求的巨大市场空间也给商业保险机构带来了盈利机会。此外，近年来商业保险公司通过经办社会医疗保险、承办大病医疗保险等市场实践，也为其参与长期护理保险积累了丰富经验[6]。

关于在长期护理保险制度中引入商业保险机构是否合理，学者们主要基于公共产品理论和委托代理理论进行理论解释。如Mark认为私人长期护理保险市场容易出现失灵的状态，因此需要政府介入[7]；
Lin &Prince认为长期护理保险作为一种公共物品，单纯由政府或者商业保险机构提供是不够的，必须进行合作，他们还进一步运用信息不对称理论分析长期护理保险的业务开展[8]。

传统经济学按照产品使用上是否具有竞争性以及收益上是否具有排他性，将社会产品分为私人产品和公共产品。前者具有竞争性和排他性，通常市场上所看到的商品均属于私人产品；
后者具有非竞争性和非排他性，例如城市道路、公共广场、路灯、绿地等。但是，介于私人产品和公共产品之间，还有一种类型即准公共产品，具有有限的竞争性和排他性，例如教育，它的供给可以采取政府和市场共同分担的做法[9]。

长期护理保险具有公共产品的属性，主要表现在它具有很强的正外部性(Positive Externality)，单纯由市场提供的话达不到最优量，会出现短缺，所以政府必须承担起基本的供给责任。同时，由于充分保障公民的健康权利需求是一项重要人权，如果长期护理保险仅仅依靠市场提供，则不能完全保护弱者的基本利益，因此政府必须承担起供给长期护理保险产品的义务。

但是，由于长期护理保险不满足公共产品的非竞争性和非排他性，它并不是严格意义上的公共产品。换言之，长期护理保险还具有私人产品的属性，它的消费呈现明显的竞争性和排他性，加上市场对护理的需求层次多元化、需求服务多样化，故必须通过付费才能合理消费，这就意味着长期护理保险可以通过商业渠道进行供给，以满足不同的实际需求。

由此可见，基于长期护理保险的准公共产品属性，片面的社会化或商业化都有失偏颇。单纯由社会提供，无法达到效率的要求；
单纯由市场提供，则不能完全保障弱者的权利。必须从长期护理保险的准公共产品属性出发，将社会化和商业化有机结合起来，由政府提供社会化的长期护理保险，作为基本的公共产品，全民共享[10]；
由保险公司提供商业化的长期护理保险，作为私人产品同时也是基本公共产品的补充，满足部分社会成员对护理的更高需求。通过“政府+市场”的主体，提供“社会化+商业化”的长期护理保险产品，从而满足社会成员对长期护理保险的基本性需求和多样化需求[11]。崔树义等从缴费方面指出要采取差异化的策略，特别要鼓励低收入者参加长期照护工作，并将其工时累积起来转化为缴费货币[12]。刘洪波指出长期护理保险制度要实现可持续性，必须引导企业、个人缴费方能提升社会整体养老服务能力以及社会保障水平[13]。

我国人口老龄化加剧带来了失能失智人口养老照护的巨大需求，这关系到民生保障。党中央、国务院高度重视长期护理保险制度发展[14]。2015年长期护理保险制度首次出现在党中央的报告中——党的十八届五中全会提出要“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，这集中体现了中国共产党坚持以人民为中心的发展思想。在初步试点的基础上，2019年，国务院政府工作报告强调要“扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年，后来人就有可期的未来”，说明加快建设和完善长期护理保险制度的必要性和迫切性。这点可以从《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》得到体现，文件中明确指出要稳步建立长期护理保险制度。

从法律层面看，在老年人权益保障上，1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》，经2018年修订后第三十条规定：“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”。在医疗保障上，2019年颁布的《基本医疗卫生和健康促进法》第七十六条规定：“国家推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险”。这些规定不仅为长期护理保险制度的实施提供了法律依据，也提供了法治保障[15]。

从具体的制度安排看，2016年，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险的试点工作在15个城市开展，还有吉林、山东两个重点联系省份[16]。经过近4年的探索，试点工作取得初步成效，长期护理保险已覆盖9,000余万人，享受待遇人数达到110多万。2020年，在总结首轮试点工作的基础上，国家医疗保障局会同财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国新增14个试点城市，开展新一轮试点工作[17]。截至2021年末，我国有49个开展长期护理保险的试点城市，参保人数超1.4亿人，享受待遇人数超160万人，报销水平总体为70%左右。

在《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中，“经办管理”部分提出要“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量”，这表明包括商业保险机构在内的社会力量参与长期护理保险制度建设具有明确的政策依据，有助于试点城市调动社会力量参与的积极性，促进长期护理保险制度试点工作更好地开展。2021年，银保监会印发了《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》，对保险公司参与长期护理保险制度试点需要的专业服务能力、项目投标管理、经营风险管控、信息系统建设、护理机构管理等方面提出明确要求，这是银保监会首次对保险公司参与长期护理保险制度试点服务工作进行规范和指导的文件。

从我国关于长期护理保险制度的政策出台情况看，无论是国家层面还是地方层面，无论是战略规划还是制度安排，都可以看出对这一制度的支持，并鼓励加大探索力度，创新管理和服务机制等，以期尽快建立适应我国社会经济发展和满足人口老龄化带来的照护需求的长期护理保险制度[18][19]。

尽管我国长期护理保险制度的运行已取得初步成效，但是，对照2022年党的二十大报告指出要“健全社会保障体系”“建立长期护理保险制度”的目标要求，显然，改革的步伐还需进一步加快，推进的力度还需进一步加强。

在发达市场经济国家，少子化带来的失能老人照护问题，已从家庭问题演变成社会问题。基于长期护理保险的准公共产品属性，这些国家在制度设计时均采用“社会化+商业化”的协作模式，但是在二者的比重上以及协同的方式上有所差别[20]。

德国以收入为标准进行社会化和商业化长期护理保险的分工。如果居民的收入水平低于政府划定的标准，那么就加入长期护理社会保险；
如果居民收入水平超过政府划定的标准，那么可以根据自身需求选择加入长期护理社会保险或选择参加长期护理商业保险。长期护理社会保险属于传统的社会保险范畴，采取现收现付制，由政府、雇主、员工三方共同缴费，运营机构内置于社会医疗保险体系。长期护理商业保险采用基金累积制，由投保人个人缴纳，保险资金由商业保险公司管理运营。根据德国法律规定，所有社会医疗保险的参保人必须参加长期护理社会保险，但鼓励高收入人群参加长期护理商业保险，其可以豁免参加长期护理社会保险，同时，也鼓励参加长期护理社会保险的工薪阶层继续购买长期护理商业保险作为补充，政府给予一定的补贴优惠政策。德国居民法定长护险和商业长护险的参保率高达99.1%，基本实现全民覆盖[21]。

美国社会化和商业化长期护理保险的协作体现在费用的分担上。即长期护理的费用先由个人和商业保险支付，当支付出现困难时，再由社会保险承担。美国的长期护理保险制度由公共长期护理保险计划和商业长期护理保险构成，前者属于社会公益性的，包括医疗保健计划(针对65岁以上老年人、65岁以下残疾人、永久性肾衰竭需要透析或移植的人)，医疗救助计划(针对符合申请要求的低收入人群提供医疗护理费用和长期护理费用)，以及长期护理合作计划(面向中低收入人群，发生长期护理费用时首先从该计划支出，用完后再从医疗救助计划支出)。后者是商业性的，由保险公司开发长期护理保险的相关产品，满足中高收入群体对长期护理的更高需求，政府对于购买商业长期护理保险的个人或团体给予税收优惠。政府还与商业保险机构合作建立一些长期护理合作项目。

新加坡以参保人的风险作为社会化与商业化长期护理保险的分工依据，但是具体的业务均交由商业保险机构开展，政府主要负责制定相关的政策并进行业务监督。新加坡的长期护理保险制度包括乐龄健保计划、乐龄健保额外保障计划和乐龄残疾援助计划。新加坡公民满40 岁后自动加入乐龄健保计划，但如果参保时已是残障需要护理的人群则由乐龄残疾援助计划给予保障。政府还鼓励保险公司根据市场需求开发乐龄健保计划外的补充性商业保险产品。在长期护理保险制度的运行中，政府监管十分严格，以合作对象的选择为例，政府在招标时不仅要考虑商业保险机构的业务经办能力，还要考虑其诚信度、市场规模等因素。

通过对德国、美国、新加坡等国长期护理保险的“社会化+商业化”协作模式考察不难发现，一是都能基于长期护理保险的准公共产品属性采取“社会化+商业化”的协作供给模式；
二是都能明确政府和商业保险机构在协作中的责任，以发挥各自的比较优势，提高长期护理保险产品供给的有效性；
三是都能注重政府和商业保险机构在“社会化+商业化”协作中的融合，既考虑到公平，又兼顾了效率。

在我国长期护理保险的试点工作中，大部分城市在不同程度上都采取社商合作经办模式，即政府选择符合资质的商业保险机构购买相应的服务，商业保险机构发挥其专业优势办理具体业务，政府则负责相应的监督管理检查工作。按照商业保险机构介入长期护理保险试点工作的程度不同，大体可以分为三类[22]：(1)政府购买+商业保险公司服务型(简称政府购买型)；
(2)政府委托+商业保险公司代理型(简称政府委托型)；
(3)政府补贴+商业保险公司运营型(简称政府补贴型)。

政府购买型模式中，商业保险机构只拥有基础经办业务和失能等级评定权限，不参与基金收缴、基金投资经营管理和制度设计。济南、宁波试点中即采取这种模式。济南2016年实施长期护理保险制度，通过招投标，太平养老保险股份有限公司为长期护理保险服务采购项目的中标单位，主要负责窗口服务、失能评定、长期护理服务管理、信息系统建设、稽核控费等工作。长期护理保险的基金管理工作由政府自行承担。宁波2018年通过政府购买方式，通过对外招标采购长期护理保险第三方机构评估与经办服务项目，泰康人寿保险有限责任公司成为中标供应商，根据合同要求组建长期护理保险评估与经办服务专业机构，负责失能评估工作、待遇确认及费用审核工作、管理护理服务机构、稽核巡查以及宣传培训，但不参与基金筹集和管理。

政府委托型模式中，商业保险机构除了经办基础业务和失能评估外，还介入了基金管理的部分领域。即政府在购买服务的基础上，将基金的结算支付、投资等运作也交由商业保险机构进行管理，如果发生亏损，则由政府和商业保险机构共同承担，但可以在次年通过财政补贴等方式进行适当调整。概括起来就是“基金管理、保本微利、有限风险共担，亏损次年调整”的原则。南通、青岛试点中即采取政府委托型模式。南通市由四家商业保险公司(太平养老江苏分公司、平安养老江苏分公司、太平洋南通中心支公司和国寿南通市分公司)组成共同体参与长期护理保险的经办管理，管理费率为 1%～3%，按照“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的原则，超支5%以内由共同体承担，超支5%～10%则由政府与共同体一起承担。政府主要负责制度规划、基金筹集、监督管理等工作。青岛通过公开招标方式选择经办长期护理保险的商业保险机构，最终由人保健康中标，人保健康还拥有部分的基金管理职能，即只限于基金收支管理，但不包括对基金进行投资运营管理。

政府补贴型模式中，商业保险机构负责开发相关的长期护理保险产品，政府统一向其采购。从严格意义上看，这种模式已经是一种商业保险模式，或者说是一种政策性的长期护理商业保险，商业保险机构要经办大部分业务并自行承担风险，政府只负责制度规划和监督管理，并对参保的居民对象给予一定的财政补贴。年度内参保人缴费与护理人员报销护理费之间的差额即为商业保险机构的收入。北京市海淀区试点即采取这种“管办分离”的模式。海淀区人民政府通过公开招投标选择中国人民人寿保险北京分公司作为合作机构，人寿保险北京分公司提供定制的产品“人保寿险安享无忧团体长期护理保险”，18岁以上有海淀区户口的居民均可购买，但缴费至少10年，民政局对所缴纳保费给予10%～30%的财政补贴。政府还对那些年满60岁且出现失能情况的老人缴纳保费给予20%～60%的补贴。保险公司负责全流程的项目管理以及基金管理，政府只负责制定服务标准并进行监督。

比较这三种模式，政府购买型模式通过付费获得商业保险机构一些专业上或技术上的支持，合作方式比较简单，但因为收益水平不高对商业保险机构的吸引力不是很大；
政府补贴型模式对商业保险机构有较大的激励，但因为成本的不确定性可能会使双方合作的稳定性较弱；
政府委托型模式属于政商合办，与前两种模式相比，不论在对商业保险机构的激励效应方面，还是在双方合作的稳定性方面，都处于比较适中的水平。当然，由于各地经济发展情况不同、社会文化环境各异，商业保险机构在长期护理保险实践中的参与程度、参与方式存在差别，运行效率也有差异，这是在总结各地试点经验中必须考虑的[23]。

人口老龄化问题在我国日益加剧，传统的家庭养老照护功能日渐弱化，这使得老年人口的护理需求越来越大，催生了长期护理保险。而我国政府职能的转变，使其在供给具有公共产品属性的长期护理保险时采取购买公共服务的方式，以利用商业保险机构的优势来完成长期护理保险制度的构建。特别是，我国的政治经济体制决定了我国必须实施具有公共福利性质的基本长期护理保险制度，这就意味着在引入商业保险机构参与长期护理保险时宜采用政府委托型模式，政府在整个制度体系中要发挥主导作用，商业保险机构参与程度不能过高，政府通过建立科学的绩效评估指标体系来监管商业保险机构，并建立完善的信息披露制度，这样才能保证公众获得最基本的护理保障，切实体现以人民为中心的发展思想。

在构建起基本长期护理保险的基础上，由于不同群体的护理需求不同，不同地方政府的财力和经办能力也不同，因此可以采用政府补贴型模式购买具有补充性质的长期护理保险产品，以更好地满足社会公众的护理需求。政府在购买具有补充性质的长期护理保险产品时，应加大市场机制的作用，鼓励商业保险机构积极研发创新性的长期护理保险产品，以让公众能够获得更高标准的服务。

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