腹腔镜手术在胃肠外科中的应用进展

陆华勇

(河池市第三人民医院普通外科,广西河池市 547000)

【提要】 微创技术是外科手术发展的重要方向之一,在胃肠外科疾病治疗中,腹腔镜技术的应用越来越广泛。随着器械和技术的快速发展,腹腔镜手术已成为腹部手术的主要手术方式。本文对目前有关腹腔镜手术在胃肠外科领域中的应用进行探讨,对腹腔镜胃溃疡手术、胃癌手术、胃减容术、十二指肠溃疡穿孔修补术、小肠切除术、阑尾炎手术以及结肠、直肠手术等应用进展进行综述。研究表明腹腔镜手术应用于胃肠外科均可不同程度地改善患者病情,获得显著的临床效果,具有多种优势。随着腹腔镜技术水平、理念、设备的不断提升,以及临床研究数据的积累,未来胃肠外科将向着微创化、规范化的主旋律方向发展,腹腔镜手术在胃肠外科领域势必会有更广阔的应用范围、往更深层次的方向发展。

随着科学技术的高速发展,腹腔镜技术在近30年的发展也随之加快,目前已被广泛应用于胃肠外科领域中。腹腔镜技术作为一种微创手术方式,可通过腹腔镜的微型摄像头,清晰地观察到患者腹腔内组织和器官的情况,快速诊断病情并进行手术治疗。相关研究[1]指出,腹腔镜手术无需大切口,较传统开腹手术更具优势,同时可最大限度地缩短患者的住院时间、减轻术后疼痛,加快术后恢复且减少并发症的发生。在胃肠外科领域方面,腹腔镜手术近年来的数量不断增多,腹腔镜技术在胃肠外科的应用范围现已覆盖多数胃肠道手术。本文就腹腔镜手术在胃肠外科领域中的应用及进展进行综述,为改善预后及提高患者生活质量提供依据。

1.1 胃溃疡手术 胃溃疡穿孔是胃溃疡的常见并发症之一,可通过腹腔镜手术进行修补。腹腔镜胃溃疡修补术操作简单便捷、手术时间短、术后恢复快。胃溃疡穿孔患者的常规治疗方法为开腹手术,但开腹手术的手术切口大,术后恢复时间长。而腹腔镜手术可通过腹腔镜明确溃疡穿孔的长度,进行针对性缝合,从而完成治疗,其手术时间短,创伤面小,出血量少。有研究[2-3]通过对比胃溃疡穿孔患者分别进行腹腔镜手术与开腹手术的临床疗效,结果表明腹腔镜手术的临床效果优于开腹手术,实施腹腔镜手术的患者术中出血量、住院时间等均少/短于开腹手术组。因此,腹腔镜胃溃疡穿孔修补术较常规开腹术更具优势。

胃溃疡并幽门梗阻及急性大出血也是胃溃疡的严重并发症之一,如不及时治疗,可能会对身体造成严重伤害,甚至危及生命。临床上保守方案治疗幽门梗阻、急性大出血的效果不理想,应及时进行手术治疗,目前开腹手术及腹腔镜手术是主要的术式。相比于开腹手术的大创面,腹腔镜下胃大部分切除更具优势,如创面小、出血量少、术后并发症发生率低、安全性和可靠性高等。Staerkle等[4]研究结果表明,与开腹手术相比,腹腔镜治疗幽门梗阻更安全更有效,患者耐受性好,术后恢复快,切口相关并发症少。

1.2 胃癌手术 胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,其发病率在我国各类恶性肿瘤中居首位。当前应用最广泛的胃癌治疗技术为腹腔镜胃癌根治术。腹腔镜胃癌手术可分为多种类型,如根据腹腔镜种类可分为2D、3D腹腔镜手术及机器人腹腔镜胃癌手术等。2D腹腔镜胃癌切除术可将患者内脏器官成像于显示屏,医师可根据摄像头的变焦功能,通过操作微小器械更细致地清除胃淋巴结。与2D腹腔镜胃癌切除术相比,3D腹腔镜胃癌切除术的手术视野更具有层次感,可帮助医师更好地操作,同时缩短其学习曲线[5-6]。机器人腹腔镜胃癌手术通过3D放大使图像更高清的同时操作更灵活,相比于传统腹腔镜手术,该方法消除了人手操作时引起的震颤。使用机器人腹腔镜技术清扫淋巴结时,通过精准操作,可处理常规腹腔镜手术无法到达的部位,提高淋巴结清除率[7]。此外,机器人腹腔镜胃癌手术在术中出血量、并发症方面均优于传统腹腔镜手术,显示出良好的临床效果。Bobo等[8]对比机器人手术与腹腔镜手术治疗胃癌的临床效果,发现机器人手术的术中出血量更少。此外,Ojima等[9]指出,机器人腹腔镜胃癌手术术后并发症的发生率显著低于腹腔镜手术。然而机器人手术也存在诸多不足,如器械设备体积大,操作耗时、繁琐;设备购买成本高;手术期间缺失触觉反馈,导致操作力度难以掌控,增加脏器损伤的风险等[10]。

根据胃癌切除部位,腹腔镜胃癌手术可分为腹腔镜根治性近端切除术、腹腔镜远端切除术、腹腔镜全胃切除术等。多项研究[11-14]表明以上腹腔镜切除术在技术、肿瘤学方面均安全可行,腹腔镜切除术和开放手术相比,两组并发症发生率、死亡率无明显差异,且腹腔镜切除术组的存活率与开放手术组差异不明显。但腹腔镜切除术仍存在一定的局限性,如胃切除后的消化道重建方式如何选择,重建方式各有其优势及局限性。因此,应注意腹腔镜胃癌手术适应证的选择,在保证肿瘤根治的前提下,选择合适的治疗方案;对于不适合行腹腔镜手术治疗的患者应及时转至开腹手术。

1.3 肥胖症治疗 肥胖症是指因长期能量摄入超过机体消耗,导致机体能量代谢失衡,体内脂肪贮存过多。由于肥胖引起机体代谢紊乱,从而导致高血压、糖尿病等代谢性疾病,严重威胁患者的生命健康,影响其生活质量。因此,减重外科应运而生。目前,我国减重手术主要以腹腔镜胃袖状切除术、胃旁路手术等为主[15]。腹腔镜胃袖状切除术在腹腔镜下将胃组织进行袖状切除,其操作简单,术中保留消化道的正常生理结构,减重效果显著。赛米·赛麦提等[16]指出腹腔镜袖状胃切除术对轻、中度肥胖患者具有较好的减重效果。胃旁路手术作为减重手术的“金标准”,是治疗肥胖及其合并症的有效疗法。吴壮炜等[17]分析腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病患者的临床疗效,结果显示,该方法具有长期有效的降糖效果,在减轻患者体重、缩小腰围等方面具有良好效果。减重手术最重要的是为了治疗疾病,但我国减重外科起步较晚,相关研究较少,且目前缺少大样本、多中心的研究数据。因此,随着腹腔镜技术的发展成熟及多种减重方式的不断完善,仍需开展更多的随机对照研究,从而进一步完善减重手术的循证医学证据,使其被更多患者接受,有利于改善肥胖患者的生命健康。

针对十二指肠溃疡穿孔的修补,腹腔镜修补术与传统开腹手术修补方式相似,均是对穿孔进行纤维蛋白胶粘堵或缝合,同时利用大网膜组织进行填充、覆盖,与传统开腹手术相比,腹腔镜修补术更具优势。利用腹腔镜进行十二指肠溃疡穿孔修补术,手术期间可通过改变摄像头角度探查腹腔各部位,手术视野广阔、清晰,且手术时间短、损伤小、恢复快、安全性较高。刘志军[18]研究指出,腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的手术时间、住院时间及胃肠功能恢复时间均比开腹手术短,且术中出血少、术后创伤小、并发症发生率低。张宇等[19]观察腹腔镜修补术治疗十二指肠溃疡穿孔的临床效果,结果显示,腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术可促进患者肠胃功能恢复,同时减少并发症的发生。上述研究表明腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效显著,临床上可根据患者病情选择合适的术式,以改善患者病情。

3.1 术后肠粘连 术后肠粘连又称粘连性肠梗阻,是腹腔手术后常见的并发症,该疾病易引起盆腹部不适、慢性腹痛等,严重者可致肠梗阻、女性不育等[20]。因术后肠粘连的形成机制不明确,且肠粘连的治疗效果因个体差异和病情严重程度而有所不同,因此探究术后肠粘连形成过程及预防措施尤为重要。随着腹腔镜技术在胃肠外科中的广泛应用,其术后肠粘连发生率明显低于开腹手术。孙树松等[21]研究指出腹腔镜手术后的肠粘连发生率为3.33%,低于传统开腹手术的13.33%。多项研究[22-24]表明腹腔镜手术可有效降低术后肠粘连发生率,且术后肠功能恢复快,组织损伤小,粘连范围及严重程度均低于开腹手术。以上研究表明腹腔镜手术可有效治疗术后肠粘连疾病。

3.2 小肠切除术 腹腔镜检查可帮助诊断和治疗多种小肠疾病,手术方式可分为全腹腔镜和腹腔镜辅助小肠切除术。与传统开腹手术相比,腹腔镜小肠切除术具有术后恢复快、活动相对不受限等优势。刘伟等[25]通过探究腹腔镜在小肠肿瘤中的诊治价值,指出腹腔镜不仅能明确诊断小肠肿瘤,在小肠切除术方面的效果也尤为显著。陈锦铭[26]对比分析腹腔镜小肠切除术与传统开放手术治疗绞窄性腹股沟疝的临床效果,结果表明腹腔镜小肠切除术在切口愈合、感染率、复发率等方面优于传统开放手术,具有良好的临床效果。毛晓明等[27]对80例原发性小肠肿瘤患者分别进行开腹手术和腹腔镜手术治疗,结果表明腹腔镜手术的临床效果优于开腹手术,可在临床推广应用。

阑尾炎是由多种原因引起的阑尾感染性病变,人群患病率较高,是常见的急腹症。该病的主要治疗原则是手术切除,常用术式主要包括开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜阑尾炎切除术与开腹手术相比,具有创伤小、术后疼痛感轻、恢复快、住院时间短等优势,此术式可有效减轻患者的手术痛苦,是目前应用较广泛的治疗方法。Takeyama等[28]研究表明,与开腹手术相比,腹腔镜阑尾切除术的术后出血量更少、术后手术部位感染发生率更低。Rasuli等[29]对比腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的临床疗效,结果表明接受腹腔镜阑尾切除术患者的住院时间明显缩短,伤口感染率更低。综上所述,腹腔镜阑尾切除术可作为治疗阑尾炎的主要方法。

5.1 腹腔镜治疗结直肠恶性肿瘤 结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,其治疗方法主要为手术治疗。随着腹腔镜技术的发展,目前应用腹腔镜进行结肠、直肠切除较为广泛。腹腔镜结肠、直肠切除术可减少创伤以及对其他组织的影响,尤其是对于多发性结直肠癌,同时行腹腔镜下结肠癌和直肠癌根治手术,其优势较开腹手术更明显,且术后恢复更快[30]。近年来腹腔镜切除技术逐渐成熟,淋巴结清扫以及消化道重建技术逐渐规范化,特别是在低位直肠癌手术中,腹腔镜能更好地显露病灶,提高了保肛成功率及患者的生存质量。2012年以来,国内先后引进了3D腹腔镜、4K腹腔镜,其中4K腹腔镜具有高清显像技术,与传统腹腔镜相比,可更清晰、立体地显示解剖结构,避免脏器损伤[31],同时提升医师操作感,进一步推动腹腔镜技术的发展。但对于恶性肿块较大或同时有广泛淋巴结浸润等情况者,采用传统开腹手术对清扫淋巴结起到更好的效果。

5.2 腹腔镜治疗结直肠良性疾病 腹腔镜手术对结直肠良性疾病如炎性肠病、息肉、直肠脱垂、顽固性便秘等具有较高的应用价值。良性疾病治疗的基本术式为全大肠切除或次全切除。隋金珂等[32]研究表明腹腔镜技术在结直肠疾病方面的发展趋于成熟,具有术中出血少、术后疤痕小、肠道功能恢复快等优势。Hashida等[33]研究表明直肠脱垂患者进行腹腔镜直肠固定术,可实现术后早期下床活动同时缩短住院时间,是治疗完全性直肠脱垂和泌尿功能障碍的有效方法。曹冬兴等[34]研究表明腹腔镜直肠前固定术治疗便秘的效果良好,能有效促进患者排便、减少每日排便失败次数。张东平等[35]通过腹腔镜结肠次全切除术解除了混合型便秘的病因,具有较好的治疗效果,且并发症较少。

腹腔镜胃肠癌根治术的关键是针对肿瘤进行精准切除、对淋巴结的彻底清扫以及消化道重建。吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光成像腹腔镜技术为解决上述问题提供了可行的方案,通过此技术,可完成腔镜下对胃肠肿瘤的精确定位、前哨淋巴结标记、淋巴引流导航以及术中吻合口血供的评估等操作,是指导手术决策和改善患者预后的极有价值的工具。术前肿瘤周边给予ICG黏膜下注射标记,可指导医师确定手术范围,从而选择更合适的手术方式。术中可进行病灶定位,实现腹腔镜下精准切除,彻底清扫显色区域的淋巴结,防止遗漏,避免盲目、过度清扫,减轻创伤,实现个体微创治疗,同时降低吻合口复发,提高患者的5年生存率[36]。除此之外,术中外周静脉注射ICG,使胃肠吻合口毛细血管清晰可见,避免术后因血供差出现吻合口漏,为加速康复保驾护航[37]。陈志等[38]研究表明ICG荧光成像腹腔镜技术与常规腹腔镜技术相比,其成功率更高,且降低了手术难度及术后并发症发生率。

腹腔镜技术在胃肠外科疾病的诊断及治疗中具有重要价值。与传统开腹手术相比,腹腔镜手术具有多种优势,如创伤小、出血少,在密闭的腹腔环境下操作可避免外界空气及细菌的刺激和感染,可处理常规手术难以达到的部位,在腹腔镜清晰的视野下可从不同角度和方向进行检查和操作等。其次,腹腔镜手术伤口小、恢复快,粘连发生率、并发症发生率低,对于患者的预后、生活质量均有所改善。但腹腔镜手术治疗胃肠外科疾病仍有一定的局限性,但优势明显多于劣势,其在技术、肿瘤学等方面均安全可行。

随着高科技的发展,3D腹腔镜、4K腹腔镜、荧光成像腹腔镜等手术正逐步成熟,手术机器人成本下降,而新出现的5G、人工智能等技术也正在腹腔镜手术中不断探索,加之医师技术的不断熟练,为腹腔镜胃肠外科的发展提供了无限可能。随着手术技术的不断完善,腹腔镜技术的使用范围将不断拓宽,治疗效果也将不断提高,未来在胃肠外科治疗中将成为重要的治疗方法。

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