乳房下皱襞单切口微创旋切术治疗乳腺多发肿块的临床研究▲

饶 彬 吴耀忠 吴积新 董安慧 黄汶文 卢杰明

(梧州市红十字会医院,1 乳腺外科,2 超声室,广西梧州市 543002)

乳腺肿瘤是女性常见的乳腺疾病,常表现为乳房肿块(可触及结节),偶见乳头溢液,其中60%～80%为良性肿瘤[1]。近年来,乳腺良性肿瘤的发病越来越年轻化,给女性健康带来极大威胁。目前,微创旋切术逐渐被应用于乳腺良性肿瘤的治疗,具有微创、安全、术后恢复快和术后并发症少等优点,多数患者治疗后可获得较大收益,但该术式切口的位置主要根据肿块位置确定,切口对乳房形体美观影响方面往往欠缺[2]。随着微创技术水平的不断提高,广大患者对术后乳房形态的美观效果提出了更高要求。但临床尚缺乏一种既安全、有效、并发症少,又可提高乳房形体美观的术式。乳房下皱襞单切口将手术切口设计为单个且位于乳房下皱襞处,有较高的隐蔽性[3]。目前有关乳房下皱襞单切口微创旋切术的相关研究报道较少。为此,本研究以接受微创旋切术的乳腺良性多发肿块患者为研究对象,探讨乳房下皱襞单切口微创旋切术的治疗效果及美观效果,为乳腺多发肿块微创旋切术的优化以及帮助患者提高乳房形体美观提供参考。现报告如下。

1.1 一般资料 纳入标准:(1)经临床查体、乳腺钼靶、乳腺彩超检查,提示乳腺单侧多发肿块[4];(2)术后病理报告证实肿块为良性;(3)符合微创旋切术的适应证,如肿块最大直径≤2.5 cm;(4)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)患侧乳腺有手术史;(2)存在手术禁忌证;(3)存在严重的脏器器质性病变;(4)合并恶性肿瘤、精神疾病。根据纳入、排除标准,选取2019年1月至2021年1月我院收治的225例乳腺多发肿块患者为研究对象,其中接受传统乳腺肿块微创旋切术治疗的105例为对照组,同期接受乳房下皱襞单切口微创旋切术治疗,且一般资料与对照组均衡可比的120例患者为观察组。对照组年龄15～48(28.35±2.63)岁;肿块类型:纤维腺瘤73例,乳管乳头状瘤12例,其他20例;肿块直径0.4～2.4(1.56±0.52)cm;肿块数量3～6(4.42±1.29)个。观察组年龄16～47(27.96±3.12)岁;肿块类型:纤维腺瘤79例,乳管乳头状瘤18例,其他23例;肿块直径0.3～2.3(1.55±0.43)cm,肿块数量3～6(4.27±1.15)个。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统微创旋切术治疗,即患者完成术前相关检查后,取仰卧位,用高频超声探头(频率10 MHz)探查并确定肿块位置;给予局部浸润麻醉,根据肿块位置确定穿刺点,作长5 mm的切口(乳晕切口或肿块旁切口),采用安珂微创旋切系统(美国BARD公司) 配套的7G旋切刀。在超声(日本阿洛卡公司)引导下将旋切刀由乳腺后间隙或腺体层穿刺至肿块后方,调整位置适宜后切除肿块,切除过程应选择多角度、多深度、多位置进行旋切,直至将该处肿块完全切除,通过超声探查肿块残留情况,确定肿块无残留后方可结束该肿块的旋切操作,放置引流管,最后用弹力绷带加压包扎切口72 h;将切除的肿块标本送病理学检查,术后2 d拔除引流管。

1.2.2 观察组 采用乳房下皱襞单切口乳腺微创旋切术治疗,切口长度小于乳晕的1/2,即将切口设计在乳房下皱襞处并在同一个切口实现所有肿块的切除[5]。方法:术前患者取坐立位,对乳房下皱襞切口画线,乳房下皱襞通常与第6肋软骨对应,再结合肿块位置分析,确定切口的最佳位置(经综合评估,可实现所有肿块的切除为最佳)。局部浸润麻醉后,在乳房下皱襞作弧形切口切开皮肤及皮下组织,沿胸大肌表面潜行分离乳腺后方间隙组织;确认肿块位置后,切开肿块周围正常乳腺组织直至肿块;之后紧贴肿块进行钝锐性分离,再完整切除肿块,然后放置引流管,用弹力绷带加压包扎切口72 h;将切除的肿块标本送病理学检查,术后2 d拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术及预后相关指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量(纱布透血称重法测量:即先测量固定规格的干纱布重量,再测量浸血纱布的重量,两者之差值即为出血量)、切口愈合时间。于术后第2天,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估手术切口的疼痛情况,VAS评分0～10分,分值越高提示疼痛越严重[6]。

1.3.2 疗效评估 于术后6个月评估疗效[7]:肿块有残留,术后乳房皮肤、外观异常,对称性较差评为无效;肿块彻底切除,术后乳房皮肤及外观比正常同龄女性差,乳房基本对称评为有效;肿块彻底切除,术后乳房皮肤、外观与正常同龄女性比较无明显差异,乳房对称性良好评为显效。

1.3.3 术后并发症 统计术后6个月内患者发生瘀斑及血肿、瘢痕增生、感染等并发症情况。

1.3.4 切口美观满意度 术后6个月,采用本院自制的乳房形态满意度问卷调查表评估患者对术后乳房形态的满意情况,克朗巴赫系数为0.81,说明该调查表测验结果可信度高,调查表内容包括不满意、一般满意、非常满意3个选项。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用例数和百分比[n(%)]表示,组间行χ2检验,等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术及预后相关指标比较 观察组手术时间、切口愈合时间短于对照组,VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的手术及预后相关指标比较 (x±s)

2.2 临床疗效比较 两组患者的临床疗效比较,差异无统计学意义(u=0.595,P=0.552),见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.3 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为5.83%,低于对照组的18.09%,差异有统计学意义(χ2=8.238,P=0.004),见表3。

表3 两组患者的术后并发症比较 [n(%)]

2.4 切口美观满意度比较 观察组患者的切口美观满意度优于对照组,差异有统计学意义(u=4.694,P<0.001),见表4。

表4 两组患者的切口美观满意度比较 [n(%)]

乳腺良性肿瘤的病理类型主要为纤维腺瘤和乳管乳头状瘤,恶变风险虽然较低但也不容忽视。实现肿块切除是预防肿瘤恶变和消除患者担忧的最有效途径。微创旋切术不仅能够切除良性病灶,还能够对可疑病灶进行活检,但在手术入路的选择上缺乏考虑,致使切口隐蔽性不足,影响乳房形体美观[8]。因此,在以往乳腺多发肿块微创旋切术的基础上对手术入路进行优化,对于满足患者乳腺外形美观的需求具有重要意义。

既往传统的手术切口中,腋中线切口既可对全乳房的肿块进行切除活检,又能减少对乳腺腺体的穿刺损伤,但对于乳腺内侧的肿块,特别是接近胸骨旁的肿块,旋切刀需绕过肋弓,如旋切刀的长度不够,切除病灶有一定的困难,有可能穿破或切破皮肤。乳晕切口愈合后由于乳晕区色素沉着较多,瘢痕几乎不会被发现,尤其适合乳腺表浅病灶的切除活检[9]。但对于腺体中央及腺体后方的病灶,由于要自上向下穿过腺体,穿刺较困难,并且存在穿刺过深而引起的并发症的可能。另外乳晕切口容易损伤乳腺大导管,影响哺乳及继发感染。肿块旁切口距离病灶近,穿刺较容易,术后病理证实如为恶性则二次手术时可将穿刺针孔及针道完全切除。但对于较致密乳腺,穿刺腺体时可能存在一定的困难,切口位于乳房表面,容易产生组织肥大增生,留下比较明显的瘢痕,而且平常一个穿刺点只能做一处病灶切除,需要多个切口才能切除所有病灶,影响美观。本研究结果显示,观察组术中出血量、临床疗效比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),但观察组手术时间短于对照组,提示乳房下皱襞单切口乳腺微创旋切术可达到传统微创旋切术相似效果,并且能缩短手术时间。分析其原因可能为:乳房下皱襞切口手术操作自由度大、简便,可以切除乳房各个象限肿块,该切口不需要经过腺体组织即可进入乳房后间隙,对于切除乳房后间隙肿块的优势更明显,因而有效缩短手术时间。对于乳房外上或外侧缘病灶,可在患侧肩背部稍微垫高,一般20°左右,便于手术操作,完整切除乳房肿块,减少残留风险,缩短手术时间。如乳房肿块位于上象限,旋切刀有时不够长,可以通过推移乳房达到旋切肿块的目的。对于传统切口疗效稍差原因,分析可能为:选择乳晕旁切口或肿块旁切口的患者,当肿块距离乳晕或肿块旁切口较近时,超声探头与旋切刀成一定角度,影响超声观察,同时旋切刀的刀槽不能完全潜行到肿块后方,导致切除困难,增加肿块残留的机会。本研究结果还显示,乳房下皱襞单切口微创旋切术术后并发症的发生率低于传统微创旋切术(5.83%vs.18.09%),提示乳房下皱襞单切口乳腺多发肿块微创旋切术具有一定的安全性,与有关研究结果相似[10]。分析原因可能为,传统手术切口术后容易出现瘀斑及血肿,尤其是乳晕旁切口,乳头乳晕周围血运丰富,入针时需要损伤较多的皮下血管网,需穿过较厚的腺体层,损伤增大;另外肿块位于下象限时,术者需头侧站位,操作明显受限,手术时间延长,也增加术后瘀斑及血肿的发生风险。乳房下皱襞切口不需经过腺体层可以直接到达乳房后间隙,减少损伤,避开乳房内较大血管,减少术后瘀斑及血肿的发生[11]。

本研究结果显示,与传统微创旋切术相比,乳房下皱襞单切口微创旋切术患者的切口愈合时间明显更短,VAS评分更低,提示乳房下皱襞单切口微创旋切术可实现更精准旋切,促进伤口愈合,减轻患者术后疼痛。另外,本研究中,观察组患者的切口美观满意度明显高于对照组,提示将手术切口设计在乳房下皱襞处可获得更好的乳房形体美观,该切口隐蔽性较好,并且切口为横向,与兰格式线平行,保护皮下自然纹路,更有利于术后切口愈合[12-13]。乳房下皱襞单切口乳腺微创旋切术存在的局限性:对于乳房偏小的患者,其乳房下皱襞不明显,其术后瘢痕不够隐蔽,因此该切口设计更适用于站立时乳房丰满、下皱襞明显、乳房皮肤伸展性较好的患者;该术式更适用于乳房多象限多发良性肿块、腺体深面及乳头水平以上象限多发肿块的患者。

综上所述,乳房下皱襞单切口微创旋切术治疗乳腺多发肿块,不仅能达到传统乳腺微创旋切术的效果,还能缩短手术时间,减少术后瘀斑及血肿,促进恢复,减轻患者痛苦以及提高切口美观满意度,具有临床适用性。但本研究为单中心研究,样本容量较少,可能导致研究结果出现偏倚,尚需更大样本容量的研究进一步证实。

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