甲状腺功能亢进症患者治疗前后糖代谢及胰岛素抵抗变化的研究*

吴 亮，周 慧，杨社珍，徐慧蔚*

（江苏省南通市海门区人民医院内分泌科，南通 226100）

甲状腺激素是葡萄糖和蛋白质代谢的重要调节因子[1-3]，甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者普遍存在糖耐量、胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损[4-6]。已知导致糖耐量异常的因素包括代谢率异常、内源性糖异生和葡萄糖吸收，这些因素都受甲状腺激素的影响。也有研究[2]证实在甲亢控制后糖耐量异常可能会逆转为正常的葡萄糖耐量。本研究检测了甲亢患者治疗前后葡萄糖、胰岛素分泌的变化，以及甲亢患者胰岛素抵抗对葡萄糖的影响。

1.1 一般资料 选取2021 年9 月—2023 年1 月南通市海门区人民医院内分泌科确诊的甲亢患者50例，其中男22 例，女28 例，年龄17～69 岁，平均（35.14±13.2）岁；
BMI 19.2～25.32 kg/m2，平均（21.20±4.32）kg/m2。所有患者给予甲巯咪唑治疗。纳入标准：（1）符合美国临床内分泌学家协会和美国甲状腺协会2016 年指南甲亢诊断标准[7]；
（2）前3 个月内未接受抗甲状腺功能亢进治疗。排除标准：（1）非甲亢诱导的甲状腺毒症患者；
（2）有感染、手术创伤和其他压力的患者；
（3）已确诊的1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠期糖尿病患者。所有患者均知晓研究内容并签署知情同意书，本研究方案通过南通市海门区人民医院伦理委员会审批（2021-KY03）。

1.2 检测方法 分别在患者治疗前及甲状腺功能控制正常4 周后采用罗氏电化学发光法检测促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine,FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine,FT4），并予口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）+胰岛素释放试验。记录甲亢治疗前后空腹血糖（fasting blood glucose,FPG）、餐后1 h 血糖（1 h postprandial blood glucose,P1BG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose,P2BG）、空腹胰岛素（fasting insulin,FINS）、餐后1 h 胰岛素（1 h postprandial insulin,1hINS）及餐后2 h 胰岛素（2 h postprandial insulin,2hINS）等指标。将稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）＞3.0 或葡萄糖与胰岛素曲线下面积比值＜1 的甲亢患者选为胰岛素抵抗组，上述两个条件均不符合的甲亢患者为非胰岛素抵抗组[8]。记录2 组的TSH、FT3、FT4、FPG、P2BG、FINS、P2INS 及HMOA-IR 等指标。

1.3 评估参数 按胰岛素抵抗的稳态模型（homeostatic model assessment,HOMA 模型）[9]计算胰岛素相关指数：（1）HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5；
（2）β 细胞功能的稳态模型评估（homeostasis model assessment of β-cell function,HOMA-β）=20×FINS/（FBG-3.5）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量数据以±s 表示，甲亢患者治疗前后两组间比较采用配对样本t 检验，胰岛素抵抗组与非胰岛素抵抗组两组间比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 甲亢治疗前后葡萄糖及胰岛功能的变化 甲亢患者治疗后TSH、FT3、FT4、P1BG、1hINS、2hINS 及HOMA-IR 均较治疗前明显下降（均P＜0.05），FBG、P2BG、FINS、HOMA-β 与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 甲亢治疗前后相关指标的改变

2.2 甲亢患者胰岛素抵抗组与非胰岛素抵抗组相关指标的比较 54%（27/50）的甲亢患者伴有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗组患者的FBG、FINS、2hINS 均较非胰岛素抵抗组明显升高（均P＜0.05），FT3、FT4 与非胰岛素抵抗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 胰岛素抵抗组与非胰岛素抵抗组相关指标的比较

本研究显示当甲状腺功能正常后，随着FT3、FT4的下降，餐后高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗也得到缓解。有研究[10]也证实未经治疗的甲亢患者表现出葡萄糖和胰岛素、C-肽水平显著增加。糖耐量下降、胰岛素抵抗及β 细胞功能受损可归因于甲状腺激素水平升高对胰岛素分泌的直接影响；
然而，一些研究[11-12]表明胰岛素的外周作用异常可能进一步加重胰岛素抵抗。因此，循环甲状腺激素的异常影响胰岛素分泌及其外周作用，进而损害葡萄糖耐量。

同时本研究中治疗前胰岛素、葡萄糖水平升高，提示甲亢时患者胰腺β 细胞胰岛素分泌是超生理剂量的。尽管如此，患者的餐后血糖水平也升高了，尤其是P1BG，提示出现了胰岛素不敏感。本研究也证实，甲亢患者表现出胰岛素抵抗，这种情况在甲状腺功能正常后可得到纠正。Y.HU 等[13]发现在甲状腺功能正常4 周后胰岛素敏感性得到纠正。这些在甲状腺功能正常后被逆转的事实表明，甲亢对胰腺组织和胰岛素的影响是可逆的[14]。

本研究中，甲亢患者中胰岛素抵抗组占54%（27/50），胰岛素抵抗组患者的FBG、FINS、2hINS 均明显升高，可能和多种因素相关，如胰岛素拮抗激素的增多，受体前胰岛素的抵抗、胰岛素受体的改变及缺陷[15]。相关研究[16]显示，甲亢患者的胰岛素抵抗严重程度随着甲亢严重程度的增加而增加。本研究结果显示甲亢患者中，胰岛素抵抗组与非胰岛素抵抗组之间甲状腺激素水平差异无统计学意义，此结果与上述观点不一致。可能与选取的甲亢患者病情反复，有应用抗甲状腺药物等相关治疗病史，易导致甲状腺激素水平的波动有关。

综上所述，由于甲亢通常与胰岛素抵抗和糖代谢异常相关，糖尿病患者血糖控制恶化和胰岛素需求增加应予以重视。潜在的肝糖异生增加和胃肠道葡萄糖吸收迅速等多种因素，甲状腺毒症可能暴露潜在的糖尿病。首先，在甲亢患者中，葡萄糖耐受不良的诊断需要谨慎考虑，因为在甲亢控制4 周内，高血糖可能会减少。其次，糖尿病患者如有不明原因的高血糖加重，应考虑潜在的甲亢。第三，对于糖尿病和甲亢的患者，需要预测血糖控制可能出现的问题，并根据情况调整治疗。

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