马融教授“三辨”模式治疗儿童抽动障碍经验

聂良卉, 马融, 戎萍, 张喜莲

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经发育障碍,临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1]。半数患儿共患一种或多种行为障碍,如注意缺陷多动障碍、学习困难、强迫障碍等[2],部分患儿表现为难治性。2022年一项全国性流行病学调查显示,我国学龄儿童和青少年抽动障碍患病率达2.5%,暂时性抽动障碍、慢性抽动障碍和Tourette综合征患病率分别为1.2%、0.9%和0.4%[3]。抽动障碍大多在18岁前起病,4～8岁最多,往往在10～12岁时症状最明显,有些在青春期后可自行缓解,有的可延续至成人[4-6]。男童明显较女童多,男女之比约为(3～4)∶1[7]。一般认为疾病与遗传、神经生化、社会心理、自身免疫等诸多因素有关[8]。目前临床以阿立哌唑作为一线治疗药物,不良反应相对较少,且对难治性抽动障碍有一定疗效[9],但部分患儿服用后仍可能出现嗜睡、头痛等,影响学习效率,故可酌情采用中医药疗法。

本病属于中医学抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤。马融教授首创“辨病-辨证-辨症”相结合的“三辨”模式治疗儿童抽动障碍,临床收效可观,现将马融教授临床经验分享如下。

辨病有两层含义,首先是西医疾病诊断与鉴别诊断,目前对于抽动障碍的诊断无特异性的指标,主要采用临床描述性诊断方法。鉴别诊断应注意排除因过敏性结膜炎、过敏性鼻炎和感染性咽炎所导致的眨眼、耸鼻、努嘴、发声等症状。

其二是中医诊断,中医学中虽然没有抽动障碍的病名,但根据其面部与肢体、躯干的不自主抽动,并伴有发声性抽动,属于中医学抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤范畴,核心病机为肝风内动,其次与精神刺激,情志不遂,郁怒伤肝,肝气不疏的郁病、脏躁、不寐等肝郁气滞证相关。病史较长或素体肝肾阴虚之人也可见到急躁易怒、失眠多梦等肝阳上亢之证,应注意鉴别明晰。

中医学认为,本病发病责之于先后天因素的共同作用[10]。先天因素主要包括孕母的生理状态、饮食习惯、生活方式、精神情绪、围产期情况等;后天因素主要包括五志过极、感受外邪、电子产品使用过度等。

马融教授认为本病核心病机为肝风内动。风属阳,阳者主动,肝为风木之脏,体阴而用阳,性喜条达主疏泄,肝之阳气升动而无制,则引动肝风,发为抽动。正如《黄帝内经》所云:“诸风掉眩,皆属于肝。”故应以疏肝潜阳,息风止痉为主要治疗法则,主方为息风止痉汤,常用药物有全蝎、僵蚕、蝉蜕、天麻、钩藤、龙骨、龙齿、佛手、玫瑰花等。主方是针对核心病机研制的主病专方,其特点为药味少、药量大、作用强,大多可用于治疗本病的始终。如此如徐灵胎在《兰台轨范·序》中强调:“欲治病者,必先识病之名,能识病名,而后求其病之所由生;知其所由生,又当辨其生之因各不同而症状所由异,然后考其治之之法。一病必有主方,一方必有主药……千变万化之中,实有一定不移之法,即或有加减出入,而纪律井然。”

同时根据兼证不同,治法各异。如兼有外感风邪者为外风引动证,治以疏风解表,息风止动;兼有打人毁物、秽语者为痰火扰心,治以清火涤痰,宁心安神;兼有烦躁易怒者为气郁化火,治以清泻肝火,息风止动;兼有情绪敏感,多疑多虑者为气郁动风,治以疏肝解郁,镇痉安神。

2.1 肝风内动证 患儿以面部抽动明显多见者,马融教授以天麻钩藤饮为主方进行加减治疗,原方去川牛膝、益母草、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等活血利水、补肾安神之品,加全蝎以增息风止痉之力,加龙骨、牡蛎重镇安神、平肝潜阳以抑木之亢,且取佛手之疏肝理气之功。药用天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、全蝎、佛手、龙骨、牡蛎等,全方共合平肝潜阳,息风止动之效。

2.2 外风引动证 此证患儿常兼有外感症状,或每于外感疾病后抽动症状诱发或加重,马融教授主用银翘散加减以开通金气,加紫苏子以降肺气、化痰止咳,加黄芩、芦根以清肺热、通利肺气,再加天麻、钩藤以平息内风。药用金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、紫苏子、荆芥穗、黄芩、芦根、淡竹叶、天麻、钩藤,全方共奏疏风清热,平肝息风之功。如《黄帝外经》云:“外感因于内招,故单治内不可也,单治外亦不可也。要在分之中宜合,合之中宜分也。”故马融教授此时用方,兼清内外之风,内风者发越五脏阳气,外风者宣肺达表散邪,以此佐金平木、内外兼顾之策卓有成效。

2.3 痰火扰心证 此类患儿全身抽动症状明显,常兼有打人毁物、秽语,马融教授以涤痰汤为主方进行加减治疗,去清热化痰之竹茹,加全蝎、天麻、川芎、陈皮以涤痰祛风止痉。药用石菖蒲、胆南星、天麻、陈皮、茯苓、煅青礞石、煅磁石、铁落花、黄连、炒僵蚕、甘草、清半夏,诸药合用共奏涤痰息风之效。

2.4 肝火内盛证 此证患儿常兼烦躁易怒、冲动任性等精神症状群,马融教授常用泻青丸加减治疗,同时加全蝎或蜈蚣以息风镇痉。药用龙胆草、大黄、防风、羌活、川芎、当归、栀子、全蝎,全方共奏清泻肝火,通络止痉之效。肝胆火炽,火动则风生,风火相煽,则上症愈显,然去风则火势自熄,故马融教授治以泻火息风为要,收效甚佳。

2.5 气郁风动证 此类患儿常兼情绪敏感或低落、性格胆小,马融教授临床常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗,原方去有毒之铅丹、苦寒之大黄,加白芍以养血柔肝,僵蚕以入络息风止痉,易生姜为干姜以增强通脉之力,推动药力直达病所,易人参为党参兼顾中焦气机,加煅磁石、全蝎以重镇息风。药用北柴胡、桂枝、龙骨、牡蛎、党参、黄芩、白芍、炒僵蚕、干姜、甘草、清半夏、煅磁石、茯苓、全蝎,全方共效平肝解郁,息风止动之力。《医方论·越鞠丸》方解中说:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”气郁得舒则肝风得散,精神得安。

抽动症的症状主要有运动性抽动和发声性抽动,运动性抽动一般先从头部开始,可波及面部、颈部、四肢,甚则全身均见,表现为挤眉、咧嘴、甩头、鼓腹、跺脚等;发声性抽动有多样,如吭吭、咔咔,甚至吼叫、秽语等。在辨病、辨证的基础上,根据不同部位的抽动以及不同发声表现,对症选用药物,起到引经和直接消除症状的作用。

3.1 运动性抽动

可以看出，二者在空间分布上是有一定相似性的，但考虑到：(1)反射层深度不等于20 cm且各处深度不一，相差较多，因而20 cm深度平均土壤含水量与反射层深度之上的平均含水量并不相等；
(2)用于插值分析的TDR

3.1.1 头面部抽动 目者,内连肝胆,外应睛瞳。存在眨眼、挤眼等眼部症状,结膜红者,加菊花、青葙子、谷精草,菊花善治风木之火热,禀肺金清肃之气,青葙子善治肝风热毒上攻于目,谷精草得天地中和之气,可入足厥阴肝及足阳明胃经;结膜不红者,加木贼、蒺藜,木贼驱散肝胆二经血分风热,蒺藜泻实邪以疏风明目;眼干涩者,加枸杞子,目得血而能视,血少则目昏,枸杞子益阳兼益阴,以益精明目。

耸鼻、吸鼻者,加辛夷、白芷、薄荷,辛夷禀春阳之气而散上部风邪,白芷入阳明脉而脉起于鼻,薄荷疏气清利通窍,散表之风热;咧嘴者加白附子,白附子引药入阳明经以解痉止动;面部抽动明显者全蝎、僵蚕,全蝎专入肝祛风,僵蚕其气清化,入络息风止痉。

3.1.2 头颈部抽动 点头、晃头、扭脖子者,加葛根、伸筋草、木瓜,葛根体轻力薄,性易上升,伸筋草滑利关节、舒筋通络,木瓜得木之正,故入肝益筋和血。

3.1.3 躯干肢体抽动 四肢抽动、夹臀、转手腕、跺脚者,加威灵仙、鸡血藤、桑枝,威灵仙性善走,能宣疏经络,鸡血藤养血通络,桑枝乃祛风之良药。

其中,上肢抽动明显者加羌活以疏散上肢之游风,下肢抽动明显者加独活、牛膝以活血理下肢之伏风。

3.1.4 全身抽动 全身一过性抖动者,加全蝎、天麻、乌梢蛇,全蝎乃活风之要药,功善息风止痉,天麻得天地之金气独全,为制风木之上药,乌梢蛇祛风通络,性无毒。

3.2 发声性抽动 此类患儿主要由口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩,通过咽、口、鼻的气流而发声,表现为喉中“吭吭”声、吼叫声、呻吟声或秽语等。马融教授将发声性抽动分为5种临床类型,包括风热型、过敏型、气结型、气逆型、肝火型。

3.2.1 风热型 此类患儿常兼咽红、咽肿、咽痛等,故加金果榄、射干、玄参,金果榄性凉解毒,祛内外结热,射干味辛上散,味苦胜热,玄参禀少阳寒水之精,上通于肺,且兼以活血。

3.2.3 气结型 此类患儿常伴痰黏着感、咽部蚁行感、灼热感、梗阻异物感等,此为气机阻滞,痰气互结于咽喉,故而咯之不出,咽之不下,故加半夏、厚朴、佛手以疏肝理气,化痰散结。

3.2.4 气逆型 此类患儿兼有腹部抽搐,且常感气流逆出,故加白芍、片姜黄、全蝎以缓肝理脾,行气通络止抽。

3.2.5 肝火型 此类患儿兼有吼叫声高,秽语、烦躁易怒等症,故加龙胆、青黛、黄连以清泻肝火,龙胆乃足厥阴、少阳之正药,功专泻火,青黛泻肝胆,散郁火;黄连禀寒水之气以助泻火。

3.3 精神类症状 情绪低落者,加柴胡、郁金、白芍、浮小麦、大枣,柴胡乃少阳行经药,条达肝木,郁金善宣善达,功专破血行气,气行血开,则郁自解,白芍入肝经之血分敛气,浮小麦润辛金而除燥,大枣滋乙木而息风。

心神不宁者,加茯神、远志、酸枣仁,茯神安魂魄,养精神,心主镇定,则震撼无忧,远志得南方之火味,入少阴心经,心安则神明出焉,酸枣仁安心而能安肾,心肾安则五脏安。

患儿,女,9岁。2016年8月24日初诊。主因间断眨眼、全身抖动、喉中异声2年余,加重1周就诊。患儿2年前弟弟出生后出现眨眼、全身抖动并偶见喉中异声,就诊于某医院,查动态脑电图未见异常,诊为“抽动障碍”,建议心理干预,之后症状反复波动。1周前患儿无明显诱因抽动症状频繁,现为求进一步治疗,特来我处就诊。

患儿现以全身抖动为主要症状,2～10分钟/次,频繁、有力,情绪紧张时症状加重。喉中异声频繁,时见眨眼,经提醒后频次增加。入睡后症状消失。注意力集中,小动作不多,不伴秽语及攻击行为,脾气稍急躁,胆量小,智力、运动发育可。纳可,寐安,二便调。咽淡红,舌淡红,苔白厚,脉弦稍滑。耶鲁综合抽动严重程度量表:运动抽动13分,发声抽动14分,缺损率10分,总分:37分(提示中度抽动障碍)。西医诊断:Tourette综合征。中医诊断:小儿抽动症。中医证型诊断:痰火扰心。治法:清热涤痰,息风止动。方用涤痰汤加减。处方:石菖蒲、天麻、茯苓、煅磁石先煎各15 g,胆南星、甘草各6 g,川芎、陈皮、羌活、铁落花先煎、煅青礞石先煎、炒枳壳、清半夏、乌梢蛇、金果榄各10 g,全蝎3 g。14剂,日1剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2016年9月10日二诊。患儿服药2周后症状明显改善,现患儿全身抖动症状频次及幅度明显减小,眨眼较频繁,喉中异声偶见,脾气较前改善。纳寐可,二便调。咽淡红,结膜稍红。舌淡红,苔白,脉微弦。效不更方,方加菊花、青葙子各10 g。28剂,服法同前。

2016年10月8日三诊。患儿以眨眼、翻眼症状为主,于看电视时多见,全身抖动不明显,仅偶见抖胳膊,喉中异声症状极偶见。纳差,二便调。舌淡红,苔白,脉微弦。以头面部症状为主要表现,故易方为天麻钩藤饮加减。处方:天麻、钩藤后下、石决明、牡蛎先煎各15 g,桑叶、菊花、青葙子、辛夷包煎、射干、龙骨先煎、片姜黄、地龙、炒苍术、厚朴各10 g,白附子先煎6 g,全蝎3 g。14剂,服法同前。

2016年11月5日五诊。患儿现抖胳膊偶见,余抽动症状基本消失。纳寐可,二便调。舌淡红,苔白,脉平。上方减地龙10 g,加伸筋草、木瓜各10 g。

2017年2月11日十一诊。患儿1周前感冒后新出现噘嘴伴转眼球,较频繁,偶有上半身抖动、喉中异声。现患儿咳嗽较频繁,昼咳甚,无发热、流涕等症。纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉浮微弦,咽稍充血。易方为银翘散加减。处方:金银花、葛根、钩藤后下各15 g,连翘12 g,牛蒡子、桔梗、枳壳、莱菔子、枇杷叶、前胡、紫苏子、荆芥穗、黄芩、芦根、金果榄、僵蚕各10 g,薄荷后下、柴胡、甘草各6 g。

2017年3月11日十三诊。患儿现仅偶见上半身抖动,余抽动症状消失,脾气可。纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦,咽无充血。现患儿抽动症状偶见,故嘱服上方14剂,2日1剂以固药力。3个月后随访症状基本消失,未见反复。

按语:本案患儿并非单一症状出现,眨眼、全身抖动、喉中异声等抽动症状具现,入睡后症状消失,结合患儿智力及运动发育尚可,疾病诊断明确。患儿以全身抽动症状为主,且抽动频繁有力,结合舌脉,考虑证属痰火扰心,故予涤痰汤为主方,加全蝎以息风止痉;患儿全身抖动,故加乌梢蛇、羌活;喉中异声加金果榄。同时嘱家长注意日常调护。二诊患儿全身抽动症状明显改善,眨眼频繁,结膜稍红,故加菊花、青葙子。三诊患儿以面部抽动症状为主,结合舌脉,考虑证属肝风内动,故易方为天麻钩藤饮。加全蝎、龙骨、牡蛎、片姜黄、地龙。龙骨、牡蛎使阴阳各安其位,片姜黄活血行气,地龙息风通络,同时强调控制电子产品使用。五诊患儿仅偶有抖胳膊。故减地龙,加伸筋草、木瓜。继服上方后症状明显改善。十一诊患儿因感冒后出现频繁噘嘴伴转眼球,且喉中异声再次出现,患儿咽稍充血,结合舌脉,考虑外风引动证,故易方为银翘散。加葛根、僵蚕、钩藤以息风止痉通络。十三诊时患儿抽动症状基本消失,故嘱服2日1剂以巩固药力。

患儿症状于弟弟出生后出现,且每于使用电子产品、外感而症状反复,故马融教授嘱加强患儿精神调护,避免患儿外感,增强体质锻炼。控制电子产品过度使用,“正气存内则邪不可干”。同时停药后仍需多与患儿沟通,关注患儿心理状态,多予陪伴,停药3个月后随访,患儿症状基本消失,效如桴鼓。

儿童抽动障碍病因复杂,马融教授着重从病因角度辨别证候,确立了抽动障碍的“三辨”模式,从辨病入手,注意详细询问患儿病史,使诊断明确,避免误诊;次辨证型,把握病机,明确辨证,确定主方;再辨症状,突出解决家属求医的核心目的,结合中医阴阳、五行理论与现代中药药理研究,总结出患儿一般症状的加减用药。

抽动障碍亦应注重调护,应嘱家长加强患儿精神调护,消除紧张和自卑心理;培养患儿良好的学习能力,避免学业负担过重,降低压力;跟老师、家人等周边人多进行沟通,注意关注患儿所付出的努力,并及时进行鼓励,增强患儿信心;多与患儿沟通,了解患儿心理状态,允许患儿的不满情绪及时得到宣泄;多给予患儿陪伴、共情,创造和睦的家庭氛围,避免言语和行为暴力;适当锻炼身体,增强体质,预防感冒;避免电子产品的过度使用;鼓励患儿建立良好的伙伴关系,提高社会交往能力;避免过度兴奋、紧张和劳累,保持规律的生活作息;饮食应合理搭配,营养均衡全面。

家庭环境是抽动障碍儿童预后的影响因素之一[11],部分患儿在弟弟、妹妹出生,家庭环境改变时出现抽动障碍,或原有抽动障碍加重,甚至运动性抽动、发声性抽动症状具现,入睡后患儿精神影响因素消失,故此类患儿每于入睡后症状消失,这便间接说明了精神调护的重要性,家庭环境;电子产品的过度使用是抽动障碍最主要的前因事件,可能诱发抽动障碍出现或反复,故家长应控制患儿电子产品的使用时间;患儿在外出游玩过于兴奋、劳累、外感及饮食不节时亦可致抽动症状反复,故在日常生活中的调护亦是本病防治的关键,如外出游玩时避免过于紧张、兴奋,并适当休息;在气候急剧变化时及时添衣;尽量避免食用油腻、辛辣、刺激及添加剂较多的食物。正如《黄帝内经》所云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱。”经典中所云对于抽动障碍的调护有着明确的指导作用,对于患儿的养护应“以平为期”,即避免过度情绪刺激、饮食无节制、起居失常、过度劳累。

抽动障碍的治疗,亦应注意小儿“稚阴稚阳”之体的生理特性,小儿脏腑娇嫩,各种物质基础和生理功能都较稚嫩且尚未完善,需要不断的生长发育来充实。故治疗抽动障碍时应注意虫类药及毒性药物的用量。如《神农本草经·序例》云:“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止。不去倍之,不去十之,取去为度。”同时亦要避免过用、久用,应“中病即止”。如《素问·五常政大论》云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。”治疗得当,不仅可固护正气,亦可恢复患儿阴阳平衡状态,促进疾病恢复。

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