房室结折返性心动过速伴右束支传导阻滞呈交替现象1,例

张玉荣

患者女性，68 岁，因“阵发性心动过速1 年”于2017 年6 月19 日入院，行食管电生理检查，经心房S1S1分级递增刺激，房室传导可见双径路传导现象（图1），S1S1及S1S2刺激后，SR 间期出现成倍跳跃性延长，之后诱发出频率为138 次/min 的窄、宽QRS波形心动过速，RR 间期432 ms，心率138 次/min。逆行P 波（P-波）隐埋在QRS 波群中，食管导联中RP间期≤70 ms，心动过速持续数十秒后自行终止（图2）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-578）。

图1 患者经心房S1S2 期前刺激的心电图

图2 患者心动过速的心电图（A：诱发时；
B：终止时）

讨论房室结折返性心动过速是常见的室上性心律失常，双径路或多径路是其发生的电生理基础，房室结快、慢径路的传导速度和不应期的差异形成房室结折返性心动过速或者在窦性心律时形成不典型文氏型房室传导。

本例经心房S1S2刺激时显示出“跳跃”现象，并在S1S2刺激666/370 ms 时S2R 间期显著延长后诱发出频率为138 次/min 的窄、宽QRS 波群心动过速，P-波隐埋在QRS 波群中，食管导联及V1中RP间期≤70 ms，符合慢快型房室结折返性心动过速[1]，后经心内电生理亦得到证实。此时房室结快径路进入有效不应期，激动改沿房室结慢径路顺传，接着快径路逆传脱离不应期，遂激动沿快径路逆传形成P-波，再次顺传时快径路仍然处于有效不应期，激动再次沿慢径路顺传，恰逢右束支有效不应期，此时右束支顺传有效不应期长于束支周期及左束支穿间隔传导时间之和[2]，遂形成右束支传导阻滞图形，激动再次沿快径路逆传，慢径路顺传时右束支脱离不应期，如此窄、宽QRS 波群交替出现至快径路逆传受阻，心动过速遂终止。

希氏束及心室不参与房室结折返环路，下部共同径路或室内发生传导阻滞不会对心动过速有影响[3-4]，发生功能性右束支传导阻滞时RR 间期无改变[5]。本例中慢快型房室结折返性心动过速伴右束支传导阻滞呈交替现象，此现象极为少见，且完整地记录到了心动过速的发生和终止，尤为重要的是记录到了食管导联心电图，发生右束支传导阻滞时RR 间期及食管导联RP 间期未发生改变，V1及食管导联RP 间期均≤70 ms，P-波在V1交替形成假性r波，右束支传导阻滞对心动过速无影响，印证了心室及希氏束并不参与房室结折返性心动过速的折返环路，因此了解房室结折返环路的解剖学成分对临床进行射频消融有重要作用。

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