超声心动图联合CT,下肺动脉造影评价肺动脉高压患者心功能不全的诊断效能

陈迪松 华群 冯仁海 陈炯

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PAH）严重者可引发右心衰竭[1]。有研究发现因PAH 所致的心力衰竭（下称心衰）病死率达10%[2]。因此，PAH 诊断的准确性对临床防治工作意义重大。超声心动图和CT 下肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是临床PAH 诊断常用手段，可有效评价PAH 患者心功能不全情况，但两种诊断方式均存在一定局限性[3-5]。本研究分析超声心动图联合CTPA 对PAH 患者心功能不全的诊断效能，现将结果报道如下。

1.1 对象 选择2018 年6 月至2020 年8 月宁波市第六医院收治的PAH 患者142 例，男87 例，女55 例，年龄38 ～76（61.36±8.94）岁，病程1 ～6（4.23±0.81）年；
特发性PAH 41 例，家族性PAH 70例，相关因素性PAH 31 例；
糖尿病42 例，高血压40 例，高血脂症36 例，肺静脉闭塞症15 例。根据是否发生心功能不全将PAH 患者分为观察组37 例和对照组105 例。观察组男23 例，女14 例，年龄38～76（61.12±8.35）岁，病程1～6（4.20±0.79）年。对照组男64 例，女41 例，年龄38～76（61.29±8.34）岁，病程1～6（4.35±0.83）年。两组对象一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：符合《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》诊断标准[6]，且经右心导管检查平均肺动脉压≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
在PAH 诊断2 周后行超声心动图和CTPA 检查；
临床资料完整。排除标准：既往行外科手术；
严重心肌病、先天性心脏病；
超声心动图、CTPA 检查图像质量不清晰，无法鉴别。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：L2020087），两组患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查 两组患者取平卧位，采用荷兰飞利浦超声诊断仪（EPIQ7C，S4-2 探头，频率2.5～4.0 MHz）对心尖四腔心切面、胸骨旁大动脉进行观察。由2 名胸部影像学医师采用独立盲法对图像进行评价。经右颈内静脉，采用Seldinger 技术将5F-Pigtail 导管置入左右肺动脉和主肺动脉。使用高压注射器以流速15～17 mL/s 注入对比剂碘普罗胺注射液（规格：100 mL/76.89 g，国药准字：J20130157，拜耳医药保健有限公司广州分公司）25～35 mL。同时应用配套分析软件获取右心功能相关参数，包括右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）、右心室收缩压（right ventricular systolic pressure，RVSP）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。

1.2.2 CTPA 检查 两组患者均采用德国西门子公司64 排128 层螺旋CT（层厚0.1 cm，螺距0.18，管电压120～140 kV，管电流450 mA）进行胸部序列扫描。对比剂为碘普罗胺注射液。采用高压注射器经前臂静脉注入，流速4.5 mL/s，将感兴趣区置于主肺动脉内，触发阈值120 Hu。支气管隆突层面、肺动脉显现最大层面，反复扫描3 次，取肺动脉直径和右心室的横径平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析单独超声心动图和单独CTPA 及两者联合对PAH 患者心功能不全的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组患者超声心动图指标比较 观察组RVSP水平高于对照组，RVEF、TAPSE 水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者超声心动图指标比较

2.2 超声心动图对心功能不全患者的诊断效能RVEF、RVSP、TAPSE 3 者联合预测心功能不全患者的AUC 大于3 项指标单独预测的AUC，见表2 和图1。

图1 超声心动图指标预测心功能不全患者的ROC 曲线

表2 超声心动图指标预测心功能不全的ROC 曲线

2.3 两组患者CTPA 指标比较 观察组肺动脉直径、右心室横径均大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者CTPA 指标比较

2.4 CTPA 对心功能不全患者的诊断效能 肺动脉直径、右心室横径两者联合预测对心功能不全的AUC 大于肺动脉直径、右心室横径单独预测的AUC，见表4 和图2。

图2 CTPA 预测心功能不全的ROC 曲线

表4 CTPA 指标预测心功能不全的ROC 曲线

2.5 超声心动图联合CTPA 对心功能不全的预测价值 超声心动图联合CTPA 预测心功能不全的灵敏度为0.624（95%CI：0.597～0.663）、特异度为0.894（95%CI：0.843～0.936）、AUC 为0.913（95%CI：0.884～0.956），均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺动脉直径、右心室横径的AUC，见图3。

图3 超声心动图联合CTPA 预测心功能不全的ROC 曲线

PAH 可增加患者心脏负荷，影响心室重构，随着病情进展可引发患者心衰，甚至死亡[7-8]。目前，超声心动图、CTPA 是临床诊断PAH 的重要检查方式，但两种检查方法评价PAH 患者心功能不全的差异尚未完全明确[9-12]。因此，一种能够准确评估PAH患者心功能的检查方法对后期临床制定PAH 防治方案意义重大。

有研究发现超声心动图联合CTPA 可有效测量出PAH 患者各种相关参数，尤其在观测PAH 患者心脏形态学变化具有一定优势。本研究ROC 曲线分析结果显示，超声心动图联合CTPA 预测心功能不全的灵敏度为0.624，特异度为0.894，AUC 为0.913，均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺动脉直径、右心室横径的AUC，说明两种检测方法联合诊断PAH 对心功能不全程度评价可弥补两种检查单独检测的不足，提高PAH 患者心功能不全的诊断效能。心功能不全主要原因在于舒张末期压力升高，导致右心室抽吸能力及右心室回流血量下降。有研究发现RVEF 的升高是PAH 患者终点事件保护因素[13]。CTPA 能够观察PAH 患者心功能情况并且测量右心室横径和肺动脉直径[14]。RVEF 升高是PAH 终点事件的保护因素，但PAH 患者RVEF 降低，可造成舒张末期压力升高，降低右心房抽吸作用，舒张期回流至右心房血液量减少，导致心功能不全。RVSP 升高是PAH 心衰的危险因素，心房及右心室容积增大，导致心功能不全。另外，有研究发现RVSP 持续升高可导致心室容积增大，是引发心衰重要危险因素[15-16]。TAPSE 能够反映右心室纵向收缩功能，可作为临床评价PAH 患者右心室功能的敏感指标。因此，无论是超声心动图或CTPA 单独评估PAH 心功能不全的效能均较低，超声心动图联合CTPA 能够实现优势互补，发挥更高的诊断效能，医护人员需要加强对PAH 患者TAPSE 和RVEF 水平降低及RVSP、右心室横径和肺动脉直径变大的重视，及时给予救治措施，以降低心功能不全的发生率。

综上所述，超声心动图和CTPA 均可有效反映PAH 患者心功能不全程度，临床应重视PAH 患者超声心动图和CTPA 有关参数水平变化，依据超声心动图联合CTPA 诊断指标，制定合理治疗方案，改善患者预后。

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