基于经济学原理的药品带量采购政策实施效果研究

陆 艺

(济南市槐荫人民医院纬十一路院区,山东 济南 250021)

为节约国家医保基金支出,缓解百姓用药的高额经济负担,我国的药品采购政策经历了从被迫转型到主动改革,从个别试点到全面推行的模式转变。带量采购政策在降低药品采购价格,减少药品流通环节的费用,减轻患者用药负担,节约医保资金支出等多方面取得了显著成效。本文从经济学基本原理出发,探讨带量采购政策的实施效果并提出合理化建议,以期为进一步完善带量采购政策提供参考依据和理论借鉴。

长期以来,我国存在“看病难”“看病贵”的问题,主要表现在于药品价格虚高,患者用药负担过重。由于在早期药品销售环节允许医疗机构在采购价的基础上按一定加成率对患者进行销售[1],医疗机构往往将药品销售利润作为提升收入的重要途径,这为通过提升药价以达到“以药补医”目的增添了“合法”色彩[2]。根据数据统计,2010-2017年,我国公立医院的药品收入在医疗收入中的占比虽呈现下降趋势,但截至2017年仍高达37.45%[3]。改善药品价格形成机制,改变百姓“看病贵”这一现实问题迫在眉睫,药品带量采购政策应运而生。经过前期试点工作与全国范围内的推行,药品带量采购在常态化发展的基础上实现了制度化和规范化,政策效应逐渐显现。

药品带量采购政策实施后,医疗机构“以量换价”,对不同等级医疗机构的药品使用结构和药品销售价格带来了显著变化,节约了大量医保资金[4,5],患者的药费负担随之大幅降低。本文以山东省济南市为例,根据济南市医保网公布数据显示,济南市从2019年9月开始正式执行国家药品带量采购政策,截至2022年8月,济南市共计有331种药品参与带量采购并顺利落地,中选产品覆盖了心血管、糖尿病、抗肿瘤等临床诊疗范围,其价格平均降幅超过50%,最高降幅可达90%以上。以糖尿病常用药阿卡波糖片(生产厂家:拜耳医药保健有限公司,规格:50mg*30片/盒)为例,其售价在带量采购前为2.04元/片,执行集采后,价格下降至0.18元/片,按慢性病用药每日300mg计算,每年可为患者节约4073.40元[6]。

带量采购政策也带来了行业的显著变化,政策实施后受仿制药一致性评价等规定的影响,促使药品生产企业加大研发投入,不断增强科技创新能力,力求在药物疗效、成分配比、作用机理等方面实现技术性突破,生产成本得到了有效控制,同时降低了流通成本[7],实现了企业交易费用的降低;由于头部企业处于行业领先地位,下游企业依靠低价也可以占据一定市场,规模较小的生产企业则在产品供应和成本控制上遇到了双重压力,中下游企业面临一定的行业生存挑战,因而从整体来看,行业内呈现出“盆地效应”[8];带量采购政策同时也对生产企业利润造成了影响,但影响幅度因行业细分而不同,跨国企业研发投入明显高于本土企业,由于其全球化经营策略,受政策影响相对较小[9]。

3.1 带量采购政策下的替代品与替代关系

替代品是指在功能和用途上部分或全部一致,能够给予消费者相同或近似的满足,彼此之间可以互相代替的商品,在替代关系中,当一种商品的价格下降,消费者对另一种商品的需求也会降低,反之亦然。

药品作为一种特殊的商品,也会在价格和需求上遵循此原理,通过对比济南市某公立综合性医院第二批集采执行前后一年的数据,仿制药格列美脲(厂家:山东新华制药股份有限公司,规格:2mg*30片/盒),集采前价格为1.34元/片,用量为35,100片,执行集采后,其价格降至0.10元/片,用量上升至76,560片。同时期具有相同治疗效果的的原研药格列美脲片(厂家:赛诺菲制药有限公司,规格:2mg*15片/盒)用量则由集采前的33,180片降至405片,降幅高达98.78%。

由此可以看出,当一种药品价格下降时,与它具有替代效果的药品,需求量是随之下降的。作为与原研药有相同药物成分和治疗功效的仿制药,在带量采购后价格大幅下降,对不具备价格优势的原研药造成了巨大的市场冲击,仿制药在其共同医疗领域依靠质优价廉实现了市场需求的快速增长,同时有效降低了患者的用药负担。

3.2 带量采购政策下的帕累托最优状态

意大利经济学家帕累托认为假设人群和资源固定,当资源分配状态发生改变,如果一个人在自己变好的同时,却不以他人利益受到损害为前提,即实现了资源配置的帕累托最优状态。在完全竞争市场中,经济人为追求自身利益最大化,在竞争与合作的经济往来中,通过市场机制的自我调节,实现经济利益的互利共赢,从而使社会资源的配置达到最优状态。但是由于交易信息的不充分,往往导致社会资源的不合理配置,出现资源浪费现象,此时需要做出改进方可实现帕累托最优。

在以往的药品供需关系和交易过程中,由于对患者自身疾病的不可预测性,无法准确估计药品需求量,政府难以做出合理的资源调配和产量安排,因此可能会发生区域性药品供应短缺或过剩的情况[10]。例如分别用于治疗生殖细胞肿瘤和滋养细胞肿瘤的平阳霉素与放线菌素D,由于需求量少,医院为了避免库存积压进货量小,出于投入产出的考虑,很多企业停止生产,造成了两种产品的短缺,危及患者用药。此外2011年和2016年,都曾出现过鱼精蛋白的大范围短缺,供需的不稳定性在引起药品价格波动的同时,对患者和医院的用药都带来了不便[11,12]。此时的药品资源配置显然没有达到社会最优状态,各方的利益需求得不到充分满足甚至可能受到损害,无法实现公平与效率的完美结合,药品保障机制需要进一步做出优化和调整。

在带量采购政策下,医疗机构基于往年药品用量确定采购数量进行招标,药品生产企业根据自身产能和生产成本的计算选择符合本企业的投标价格,患者在最终价低者得的评标规则下享受到了最大可能的低价用药,各利益相关方均实现了自我需求的满足,即资源配置的最优状态。以全国“4+7”试点为例,将医院年度药品总用量的60%～70%作为约定采购量,保证企业的总体经济规模不受影响,进而带量价格合理下降。通过对比发现,拟中选药品的价格平均降幅高达52%,实现了患者、医院、企业的三方共赢[13]。

3.3 科斯定理与带量采购密切联系

根据科斯的假设,当社会条件满足时,如果经济活动的产权明晰,且交易成本为零或可以忽略,那么就会很容易达到交易均衡即帕累托最优状态。其实现前提一是市场的完全竞争状态,二是产权交易的界定清晰明了,便可以找到一个使所有人都满意的分配方案。但当交易成本不为零时,不同的产权归属会带来不同的资源分配方案,市场资源配置无法通过交易进行自发的效率改善,需要产权界定或者外部效应来达到优化配置的目的,因而此时需要选择最优效率的产权配置方案。在现实社会中,由于交易成本不可能为零,或者即使交易成本为零,但交易行为仍然可能无法达成合意,例如当少数行为人不能取得共识,或在部分当事人中存在的搭便车行为,都会影响交易行为的成功可能。产权界定的清晰性是科斯定理的理论基础,但现代社会产权市场的权利归属往往是难以厘清的,由于经济关系主体之间的产权界定可视为具体权利的对象化,而产权对象的维度具有不可预测性,因此会导致产权界定模糊不清,无法实现科斯定理中假设的交易均衡状态,失去最优效率。

我国药品采购发展进程中,采购主体经历多次变迁,上世纪90年代以医院自采为主,到河南省成立药品器材采购咨询服务中心进行统一采购,再到后来的广东、云南等地各具特色的集中采购模式,由于责任主体的不明确,带来了商业回扣、程序繁琐、回款慢等弊端,严重影响到了药品采购的合规性、及时性。同时药品作为医疗服务的一部分,具有准公共物品的属性,虽然每一位患者对药品的使用不会必然影响其他患者,但基于私利仍会产生消费上的竞争,比如需要支付一定价款才可拥有该药品,因而在使用过程中可能会产生“过度使用”现象或者出现人人争抢的“拥挤效应”,进而出现医疗资源挤兑,因此具有一定程度上的外部不经济,产生了私人利益与公共利益的博弈[14]。带量采购明确了医疗机构作为采购主体,在确定基本用量的前提下开展招标工作,价格信息完全空开透明[15],符合相关要求的药品生产企业均可参与投标,充分调动了市场积极性,促进了行业间的竞争。医疗机构和生产企业间的“直接对话”,杜绝了暗箱操作的可能,割断了利益输送链,交易成本得到了最大程度的降低。以量换价确保了生产企业的销售规模,同时也保证了患者的基本用药,最大可能的实现了供需平衡,避免了无药可用甚至挤兑现象的发生。相关管理部门对带量采购全过程的监督与管理,改变了以往职责划分不清主体责任不明的乱象,与医疗机构、生产企业“各司其职”,界定清晰,药品采购的效率性得到极大改善,在现有阶段达到了最优的理想状态,效率最高。

本文运用经济学原理,对带量采购政策的实施效果进行了分析与评价。随着政策的逐步实施,也出现了一些问题和不足,根据全国医药信息网的数据库信息显示,集采中选药品短缺现象明显增多,分析原因为价格因素、流通因素等,而排在首位最为主要的生产原材料的短缺[16];物流仓储能力不足、医疗机构对采购使用量的估算不准确,也是导致中选药品断供的原因[17];而各省带量采购应急管理制度也存在不完善之处,需要通过设立规范性法律文件并完善相关管理细则,以保障药品采购的稳定性[18]。

4.1 完善药品采购机制,实现药品间的替代与互补关系的合理转化。

基于“以量换价”的指导思想,中选药品依靠低价换取市场,打破了原有的市场竞争格局,仿制药依靠价格优势大范围取代了原研药。但药品需求不能以价格为唯一标准,还要兼顾临床医疗效果,尽可能满足患者多元化需求,以免市场出现“劣币驱逐良币”[19]的乱象。因此,带量采购招标过程中,除了衡量药品的价格优势,也要综合考察药物特性、治疗稳定性、临床用量等多方因素。通过加强对仿制药一致性评价工作,在治疗效果和药品特性上逐渐拉近与原研药的距离,甚至不再有异,使两者不再仅是替代关系,还可以作为互补品,共同提升药品的质量稳定性,在带量采购的基础上推动合理、安全用药的进一步发展。

4.2 优化供需关系,实现公平与效率的完美结合

由于过去很长一段时间,我国药品生产企业的制造水平有限,同时新药研发投入大、产出回报低,因而在药物创新性研究方面缺乏积极性,因此我国原研药甚至仿制药的研发能力和生产工艺都较为落后。进口原研药依靠稳定的疗效、安全的用药体验成为了绝大多数医生和患者的首选,由于多年用药习惯和意识偏见,部分患者对待仿制药仍持有不信任的思想负担。因此相关部门应加强对仿制药的政策宣讲和解读,提升患者对仿制药的认可和信赖,引导患者选择更加适合疾病本身的药品,在低价用药的同时还可更好地实现合理用药,维护药品流通市场的稳定性,避免医疗资源的过度紧张或浪费,实现药品资源配置的优化。

4.3 继续厘清权力归属,加强部门协作,完善市场最优状态

带量采购模式的施行,是建立在对各方利益的综合考量和协同部署的基础上,通过整体规划、统一调度、协同发展取得的阶段性成果。采购主体的明确界定,相关部门的监管协调、流通行业的全程参与共同提升了交易效率,降低了交易成本,厘清了权利归属。因此在今后的政策实行过程中,要进一步出台相关管理规定,完善采购交易流程,最大限度的发挥规模效应与部门间的联动效应。加强对生产企业和流通环节的监督与考核,保障药品稳定供应,不断提升药品质量安全。完善医保支付标准,使医保基金与带量采购协同作用,更好的发挥战略性购买职能,增强中选品种在经济上的适宜效果。通过各部门的联合作用,在满足各利益关联方自我需求的基础上,不断提高药品采购的效率性,进一步优化资源配置。

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