玄府学说在葡萄膜炎中的研究进展

白杨静，钟舒阳

近年来，随着葡萄膜炎的研究日益被眼科医生重视，其临床治疗进展也备受关注[1]。葡萄膜炎是一种常见的自身免疫性眼病，主要以视力下降、视物变形、视野遮挡为主要临床特征，常伴有虹膜、睫状体、玻璃体等部位的临床病变[2-3]。在治疗葡萄膜炎方面，由于逐渐追求治疗的精准性，传统的西药治疗、免疫抑制剂治疗必定会被精准局部治疗与新型生物制剂逐渐取代，而中医在其治疗上也有独特优势[1]。刘完素开创的玄府理论是中医眼科学的三大基础理论之一，其“玄府郁闭”“开通玄府”的理论思想为其葡萄膜炎等眼科疾病在临床诊疗上提供了新的思路和方法，深刻影响了中医眼科学的发展[4]。本文就近年来玄府学说治疗葡萄膜炎的研究进展予以综述，现报道如下。

1.1 玄府的定义

“玄府”一词最早由《黄帝内经》[5]提出，为汗孔，寓孔窍、通道；
刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》[6]中首次提出“微玄府”的概念：“玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”从皮肤之汗孔到“无物不有”的“玄微府”，“玄府”在刘完素的认识下逐步完善。后世学者也进行了补充，目前，可将“玄府”定义为一种遍及人体、网络全身、沟通表里的细微结构[7]。《中国医学百科全书·中医眼科学》[8]对“玄府”一词及其理论又重新做了规范和解释：“玄府，也称元府。眼科玄府作为精、气、血、津液升降出入的通路口户，若玄府郁闭不通，则目失濡养，视物不明。”这是当下对于眼科玄府来说最权威的阐述[9]。

1.2 玄府的特性

1.2.1 以通为顺 玄府既指皮肤孔窍，也泛指网络全身、联络脏腑的各个微观结构，皮肤孔窍的一呼一吸，开阖变化都关系着五脏六腑的气机变化，身体的各个微观结构也需保持气机的通畅，这样才能有利于气、血、津液升降出入的正常[10]。人体可因外伤损及骨质中的玄府，从而致瘀血阻滞，玄府闭阖，气化失司，气、血、津液停聚形成肿胀[11]。因此，玄府重在通畅。

1.2.2 以数之多，以量之大 自刘完素之后，玄府的意义不断扩大，其所指范围也逐渐增多，从狭义之皮毛汗孔到遍布全身的网络系统、微小结构，后世之人也不断提出新的概念[10]。在五脏玄府理论中，“肺玄府”学说表述肺玄府是一种遍及整个肺系的微观结构[12]；
在脉玄府理论中，孙络分布面积广，形态甚微，进一步说明了玄府的数量之多[13]。

1.2.3 以微为形态 刘完素“玄微府”概念的提出，使后人对人体中细小形态的结构有了进一步认识。在玄府的微观形态及其病机中，将脑玄府与血脑屏障、突触结构、线粒体等微观结构病变相匹配，从而探索中医药对细胞、分子、蛋白、通路等微观物质表达的影响。有学者[14-15]提出，周细胞通过改变自身形态调节脑部微循环中的血流量可参与血-脑屏障，从而作为脑玄府的气机枢纽。

1.2.4 分布广，功能全 玄府作为一个在人体内广泛分布的细微组织，分布广泛，就经络而言，其与人体络脉分布同中有异，相辅相成。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》[16]云：“十二经脉，三百六十五络……其精阳气上走于目而为之睛”，指出眼维持视觉功能，是依靠络脉不断运行气血[17]。《素问玄机原病式》[6]指出玄府是气、血、津液运行的门户，只有机体各处玄府开阖有序，气、血、津液方能输布有度，机体功能方能正常运行[18]；
而络脉纵横交错，流溢渗灌，是气血运行的通道[19]。功能方面，络脉运行气血调营卫，滋养脏腑筋骨皮毛；
玄府开阖，有序调节络脉气血运行转化。病理方面，玄府病机主要为玄府闭塞，络脉主要是脉道受阻或脉失充养。因此，玄府闭塞是导致络脉瘀阻和失养的主要原因。治法方面，玄府闭塞则开通玄府为法，络脉瘀阻则通络补虚为要，开通玄府以通络脉，充养络脉以调玄府[17]。玄府与络脉均为人体细微、分布广泛的结构，共同调节人体气、血、津液的升降出入。

2.1 葡萄膜炎的中医病因病机

葡萄膜炎有急性与慢性之分，急性葡萄膜炎又称“瞳神紧小”“瞳神焦小”，慢性葡萄膜炎又称“瞳神干缺”[20]。针对葡萄膜炎复杂多样的病因病机，各个医家对此都提出了不同的见解看法，但综其所述，最终不外乎为虚实两种，实为不通，外感六淫、瘀血痰饮所致气、血、津液不通；
虚为不养，饮食劳倦、情志失调，以致于气、血、津液不足，眼部失养[10]。

2.2 眼玄府与葡萄膜炎

玄府分布广泛，包括七窍四肢，眼玄府也属于其中之一。《中国医学百科全书·中医眼科学》[8]对眼科玄府学说明确定义：“眼中玄府为精、气、血、津、液的升运出入的通路，若玄府郁滞，则目失养而减明，若玄府闭塞，则目无养而津绝”。五脏协调，玄府通畅，气液得顺，则目得濡养。因此，气、血、津液通畅是玄府正常开阖的重要原因，而玄府通畅又是目能所养的关键[21]。反之，玄府郁闭，目失所养，以致各种眼科疾病的发生。

2.2.1 邪客玄府 中医学的外邪，主要包括风、寒、暑、湿、燥、火。各个医家对于外邪客于玄府，有不同的见解，多数医家[22]认为，湿邪致玄府郁闭。中医学[23]认为，湿邪多重浊黏腻，因此，湿邪易阻滞气机运行，易致玄府气、血、津液运行不畅。闫爱华等[24]认为，葡萄膜炎在春季多发，而湿邪的粘滞性使该病缠绵难愈，因此提出了龙胆泻肝汤合三仁汤加减治疗春季发病的前葡萄膜炎，临床上取得了良好疗效。

2.2.2 气郁玄府 若眼玄府郁闭，则会引起气机不畅，郁而化火，从而使得气、血、津液升降出入异常。肝主疏泄，中心环节是调畅气机，主要功能是调畅气、血、津液的运行输布[25]。此功能可使全身气机舒畅，如若气机郁滞，疏泄不及，则致玄府郁闭，肝主目，此时则会引起各种眼科病症。国医大师李佃贵[26]提出，情志不畅，肝失疏泄，化生浊毒，“肝经连目系”，浊毒循肝经上犯于目，是葡萄膜炎发生发展的主要病因。

2.2.3 痰瘀阻玄府 痰和瘀血为人体受某种致病因素下产生的病理产物，离经之血则为瘀血，瘀血易影响人体气机的通畅，玄府作为气、血、津液运转的枢纽，若瘀血阻滞，则玄府郁闭；
痰为人体津液代谢障碍形成，影响人体气机升降，则会引起诸多疾病的发生。郝小波[27]的“血水同治”理论指出，血和津液都由饮食水谷精微所化生，两者互相资生、转化和影响，其将此称为“血水同源”，所以用“血水同治”的理论治疗葡萄膜炎黄斑水肿，经过临床观察，患者取得较好疗效。

2.2.4 玄府失养 玄府开阖有赖于气、血、津液的滋养，若因后天失养、禀赋不足等原因造成气、血、津液的亏损，使得玄府失养，易造成玄府因虚而滞[10]。肝主目，肝肾同源，肝肾亏虚，易造成眼玄府失养不足。葡萄膜属水轮，是气血集中之地，内应于肾脏。因此，葡萄膜炎的病因常为肝肾不足，其用芍药甘草汤治疗，以滋阴活血、通络明目，疗效显著[28]。

玄府最主要的病变是由于孔窍不通，玄府郁闭，导致人体气机升降出入异常，从而引发疾病。五官七窍皆有玄府分布，又因五官七窍暴露于外，最易感受外邪，其气、血、津液运行又最容易受到影响，基于葡萄膜炎的眼玄府病因病机主要为虚实邪气导致的玄府闭郁，因此，治疗的基本原则和目的则是开通玄府，使之气血流畅，气机正常。《黄帝内经·素问·调经论》曰[5]：“百病之生，皆有虚实。”在现代临床中，虚实辨证运用广泛[29]。依据葡萄膜炎的眼玄府病因病机，在治法上，应从虚、实分开别论。

3.1 袪实邪，开玄府

实邪分为外邪和内邪，外邪即风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气，内邪即痰饮、瘀血、热毒等有形实邪，外邪侵袭，内邪集聚，以致玄府郁闭，气机失常[30]。因此，在袪实邪治则中，对于外邪，应解表邪；
对于内邪，应袪痰饮、清热毒、化瘀血。

3.1.1 发散解表以开玄府 发散法在中医治疗中，归属于汗法的一类。《儒门事亲》[31]所述汗法特色理论研究中，指出张子和的汗法主要在于“开玄府而逐邪气”，除辛散药物外，还有炙、蒸、熏、渫、洗、熨、针刺等外治法，凡解表者，皆汗法。在药物发汗中，麻黄最擅长开通玄府，《本经疏证》[32]云：“气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通”，因此，临床上恰当合理地运用麻黄，可开通人体内外之玄府，给邪气以外出之路，从而增强治疗效果[33]。麻黄汤是发汗散寒的代表方，同时也是发散开玄的代表方，玄府无处不在，麻黄无处不到，本方开通宣散，解郁闭，开玄府，以顺气机。在外治发汗中，有针刺、拔罐、艾灸较为多见，在相应的皮肤孔窍部位上进行刺激，达到直接开通玄府的作用。有学者[34]运用“眼三针”“颞三针”，选取头部和眼周穴，多为三阳经穴，阳明经过眼周、头部，多气多血，能升发及蒸腾阳气，故诸穴联合能疏通目络气血，起到升阳开窍、宣通玄府，直达病所的功效。

3.1.2 豁痰活血以开玄府 痰饮、瘀血均为人体气、血、津液运行不畅所形成的病理产物。玄府以顺为主，若因某些病因而产生阻滞，则会影响人体气机的升降出入，从而导致疾病产生。《金匮要略·水气病篇》[35]谓：“血不利则为水，水不去则成瘀。”治疗时应“血水同治”。吴慧玲[36]指出葡萄膜炎的治疗，从病理产物来讲主要责之于痰饮水湿和瘀血，其运用“活血利水方”治疗取得较好疗效。

3.2 补不足以开玄府

补虚开玄是针对玄府失养、因虚致闭的病因，通过补益、温通、扶助正气进行治疗的方法。《伤寒论》[37]中的麻黄附子细辛汤有很强的开通玄府的作用。葡萄膜炎久病致使气滞血瘀，痰瘀互结，肝肾亏虚致使阳气无以通目窍，玄府闭密，病情加重且反复，运用麻黄附子细辛汤可加快局部血流，改善视网膜功能，利于视功能恢复[38]。

郝小波所著《眼病中医外治》[39]一书中，运用中医外治法治疗各种眼科疾病。眼能视万物、辨形状、别颜色，均为五脏六腑精气濡养的结果，而精气濡养有赖于玄府通畅。中医外治原理则是通过对人体体表、孔窍等部位给予药物、物理刺激，从而开通玄府，以达治疗效果。对于不同证型的瞳神紧小，郝小波运用刺络拔罐、放血疗法、穴位埋线、艾灸等疗法，以“疏其血气，令其条达”，使闭塞之玄府得以开通[39]。郝小波等[40]临床研究发现，运用壮医莲花针拔罐逐瘀法配合西药治疗Behcet 病性葡萄膜炎，对照组患者口服西药，观察组在对照组基础上以排毒逐瘀法开通玄府，结果显示，运用玄府理论治疗的观察组疗效更优。

葡萄膜炎是临床上治疗较为棘手的眼科疾病，病因复杂多样，疗效差，易复发，使患者的生活质量受到严重影响。本病病位虽然在眼局部，但会导致气、血、津液输布不畅，气机升降失常的原因则与五脏六腑密切相关，玄府闭塞是其发病原因之一。玄府学说是中医眼科传统理论的一个重要部分，近年来，对于葡萄膜炎的治疗，中西医结合疗效显著，但运用到玄府学说的理论进行治疗研究报道还相对较少，有待深入挖掘和探讨学习。因此，在今后的葡萄膜炎的临床研究中，在学习西医理论的同时，还要加强对中医理论的探索，更多地从玄府学说方面加深研究，充分发挥中医药的优势，为葡萄膜炎患者提供疗效更好的治疗选择。

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