腹腔镜胆囊切除术超声引导下腹直肌鞘阻滞联合布托啡诺的镇痛效果及对患者血气水平和苏醒期躁动的影响

王鹏鹏 李继峰 武强

河南鹤壁市人民医院麻醉科 鹤壁 458030

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点,目前已成为临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但手术创伤和气腹造成的术后疼痛仍会引发机体强烈的应激反应,导致免疫功能下降而增加并发症风险[1]。因此,选择安全有效的镇痛方案对改善患者的预后至关重要。T9～11神经纤维分布在腹直肌和腹直肌后鞘之间,支配着腹中线区域,超声引导下腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block,RSB)可应用0.3%罗哌卡因对T9～11区进行神经阻断,以达到镇痛效果;基于单一用药镇痛效果有限,往往需联合其他镇痛药物[2]。布托啡诺主要通过兴奋κ受体发挥镇痛作用,目前广泛应用于围术期镇痛和复合麻醉中[3]。本研究拟评价超声引导下RSB联合布托啡诺用于LC的镇痛效果及对患者血气水平和苏醒期躁动的影响。

1.1 一般资料本研究已获我院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。选取拟在静-吸复合麻醉下行LC术的患者106例,年龄34～51岁,性别不限,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,白细胞计数>10×109/L,凝血功能正常。术前均在超声引导下行0.5%罗哌卡因双侧RSB。排除标准:胆囊萎缩、严重先天性心脏病,以及有长期阿片类和精神类药物服用史、腹部手术史、相关药物过敏史的患者。按照随机数字表法分为舒芬太尼静脉泵注组(S组)和布托啡诺静脉泵注组(B组),各53例。

1.2 方法入室后开放静脉通路,连续监测无创血压、ECG和SpO2。患者取仰卧位,消毒、铺巾。采用彩色超声诊断仪(徐州市恒大电子,型号GE LOGIQ E9,探头频率6～13 MHz),对脐周外侧轴位扫描。调整探头截面方向,在超声引导下,使用22G穿刺针平行于超声束逐层进入腹直肌和后鞘间的间隙。注射1 mL生理盐水确认位置正确后,分别在两侧注射0.5%罗哌卡因(批号:H20100103,阿斯利康制药)10 mL。S组:静脉泵注舒芬太尼(批号:H20203652,宜昌人福药业)0.1 μg·kg-1·h-1。B组:静脉泵注布托啡诺(批号:H20020454,江苏德源药业)0.02 mg·kg-1·h-1。麻醉诱导:采用咪达唑仑(批号:H10980025,江苏恩华药业)0.05 mg/kg、罗库溴铵(批号:H20090070,浙江仙琚制药)0.5 mg/kg、丙泊酚(批号:H20040079,四川国瑞药业)1.5 mg/kg、瑞芬太尼(批号:H20030199,宜昌人福药业)2μg/kg静脉注射。气管插管麻醉维持:静脉泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,同时间段吸入3%七氟烷(批号:H20070172,上海恒瑞医药)。酌情追加罗库溴铵20 mg/次,松弛肌肉。维持BIS为40～60。HR<50次/min时予以0.5 mg阿托品(批号H51022767,成都第一药业),MAP<基础值的80%、SBP绝对值<90 mmHg时,给予10 mg麻黄碱(批号:H11020598,北京市永康药业)。胆囊取出时停用七氟烷,手术结束时停止麻醉用药。患者呼之睁眼、恢复自主呼吸、循环稳定后拔管,送入麻醉监测室。2组均持续观察至术后24 h。

1.3 观察指标和评价标准(1)疼痛程度:术后6 h、12 h时,采用NRS量表[4]评估患者静息、活动时的疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越明显。(2)血气指标:入室时(T0)、手术60 min时(T1)、术后24 h(T2),抽取患者动脉血3 mL,离心获得血清,采用全自动生化分析仪(型号:PUZS-600A,北京普朗新技术)检测PaCO2、PaO2。(3)苏醒期躁动:分别于拔管后5 min、25 min采用RSS评分[5]评估患者苏醒期躁动情况,总分0～3分,分数越高表明躁动越明显。于拔管后统计躁动发生率。

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 疼痛程度B组患者术后6 h、12 h时的静息、活动NRS评分均低于S组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组NRS评分治疗效果比较分)

2.3 PaO2、PaCO2指标2组患者T0和T2时的PaCO2、PaO2差异均无统计学意义(P>0.05)。T1时2组患者的PaO2均较T0时降低,PaCO2均较T0时升高;但B组患者的PaO2高于S组,PaCO2低于S组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血气指标比较

2.4 苏醒期躁动发生率B组患者拔管后5 min、25 min 时的RSS评分、躁动发生率均低于S组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者苏醒期躁动发生情况比较

目前LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但有研究表明LC的手术创伤、人工气腹等均可对术区伤害性感受器产生刺激,促使白三烯、5-羟色胺、缓激肽等疼痛介质大量释放,从而导致患者疼痛阈值降低,疼痛敏感性增强,影响术后恢复[6-7]。因此,采取有效的镇痛措施对进一步降低LC并发症的风险,促进患者术后快速康复具有重要临床意义。

有研究结果表明,超声引导下RSB联合纳布啡超前镇痛可安全应用于单孔腔镜小儿疝手术,而且在不影响围术期生命体征及苏醒质量的前提下,可发挥良好的镇痛作用和降低术后阿片类药物的用量及躁动发生率[8]。腹直肌位于腹壁中线两侧,被包裹在腹壁三层肌肉形成的双层腱膜中,超声下可清晰观察到腹直肌鞘的结构,确保RSB成功[9]。若采用多模式镇痛,则可进一步减少镇痛药用量,增强镇痛效果,缩短患者的住院时间[10]。

舒芬太尼属于阿片受体激动剂,静脉注射后可快速产生镇痛作用。布托啡诺是一种新型阿片受体激动-拮抗剂,静脉给药起效快,药效维持时间长,较舒芬太尼能获得更强的镇痛效应[11-12]。本研究结果亦显示,B组患者术后6 h、12 h静息、活动时的NRS评分均明显低于S组,差异有统计学意义。充分表明了超声引导下RSB联合布托啡诺良好的超前镇痛效果。本研究中B组患者拔管后各时点的 RSS评分、躁动发生率均显著低于S组,差异有统计学意义。其原因在于布托啡诺镇痛作用显著,故可有效阻止痛觉信号传递,抑制手术创伤引发的应激反应,降低苏醒期躁动发生率。

疼痛可促使中枢神经系统及内环境发生改变,并影响呼吸系统,造成O2、CO2弥散紊乱[13]。本研究发现,手术60 min时,B组患者的PaO2、PaCO2水平均优于S组,证明布托啡诺联合RSB可改善机体的血气指标和患者的呼吸功能。因为布托啡诺及其代谢产物受κ受体刺激而产生脊髓镇痛效果,具有最小的呼吸抑制作用;而μ受体具有拮抗和激动双重效应,从而影响δ受体激活活性,经静脉泵注后可直接作用于脊髓,利用镇痛产生的生理镇静效应参与心血管调节,促进微血管收缩,降低交感神经张力,进而减少心脏耗氧,防止PaO2、PaCO2异常波动。随着患者苏醒后自主呼吸恢复,对血气水平的影响逐渐减弱,故2组患者的上述指标均在术后24 h得到明显改善,差异无统计学意义。

综上所述,在LC术前采取RSB联合布托啡诺超前镇痛,可有效维持患者术中血气指标稳定,具有良好的镇痛效果,并有助于降低苏醒期躁动的发生风险。本研究的局限性在于样本量小,且未对患者年龄进行细化,可能导致结果一定偏倚。今后还需扩大样本量,开展前瞻性随机对照研究予以验证。

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