手部高压液喷注伤的治疗

潘 露,王 伟,白 雪

近年来随着工业和建筑业不断发展,操作不当致高压装置内物质(油漆、黄油、热液态塑胶等)喷注手部、前臂造成高压液喷注伤的病例不断报道[1]。由于瞬间喷注压力高,高压液喷注伤虽然早期伤口小,主要表现为局部肿胀、轻微疼痛,但喷注液特别是油性物质会顺着肌腱、肌肉间隙蔓延,致深部组织损伤界限、范围不清晰,不早期及时诊治将给后期治疗带来较大困难,可能导致指(肢)体皮肤软组织、肌腱(肉)坏死,甚至截指(肢)致残[2]。本研究回顾性分析我科2011年5月～2019年12月收治的18例手部高压液喷注伤患者资料,报道如下。

1.1 病例资料本组18例,男13例,女5例,年龄23～51(29.2±3.25)岁。单个手指伤10例,手掌伤5例,前臂及手背伤3例。喷注液类型:热塑胶8例,黑色机油3例,油漆2例,工业用油性物质5例。入院查体:手指主动屈、伸活动受限,手指感觉减退,指端血运仍存在。MRI检查明确喷注伤累及范围3 cm×2 cm～15 cm×5 cm。伤后至就诊时间2～6(3.20±0.55) h。

1.2 手术方法指神经或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位。以创口为中心设计切口,沿喷注部位切开以减张引流。单个手指伤采用手指侧方正中切口或Bruner切口,注意减少医源性损伤,加强腱鞘周围清创,根据探查情况打开腱鞘,保留滑车,探查肌腱损伤情况,在显微镜下进行血管神经束的清创探查。手掌伤及手背伤采用Z字切口并可延长至正常部位,避免切口垂直通过掌横纹,充分切开暴露掌腱膜、指蹼间隙,根据喷注伤累计范围向腕管方向切开。反复经过至少3次以上的清创及扩创,直至冲洗液清亮为止。局部可放置负压吸引装置(VSD)。8例热塑胶喷注伤患者中5例行前臂骨间背动脉逆行岛状皮瓣修复,3例行股前外侧游离皮瓣移植修复;其余患者均行创面直接拉拢缝合。

1.3 术后处理根据伤口开放部位一般应抬高肢体行低位引流,以便喷注液排出,减轻其对机体的毒性反应。患者卧床休息,使用广谱抗生素48 h预防感染。术后早期指(肢)体肿胀时应注意保暖、严格镇痛、加强营养以提高机体抵抗力,若发现引流量较大时应及时换药观察伤口情况并做细菌培养。待确认喷注液完全清除后,指导患者进行指(肢)体的正规功能康复。

患者均获得随访,时间6～12个月。1例工业用油性物质致手掌伤患者术后发现上肢出现多处不规则褐色皮下凸起包块灶,部分病灶表面波动感明显,切开见大量黄色黏稠伴血性液体流出,经病理检查证实为感染脓肿,经多次清创、扩创、引流后,创面被肉芽组织填充并逐渐愈合;其余17例创面均正常愈合。术后无指(肢)体坏死、神经损伤等并发症发生。末次随访时,采用TAM系统评价手指活动度:优12例,良3例,可3例,优良率15/18;患者指间关节及掌指关节活动度均恢复正常。

典型病例见图1～3。

图1 患者,男,35岁,热塑胶致右手掌及右前臂喷注伤,累及范围15 cm×5 cm,行股前外侧游离皮瓣移植修复 A.术前大体外观,因液体注入组织及高温引发掌侧及背侧皮肤大片坏死;B.清创后大体外观,掌侧皮肤缺损,手背及前臂背侧皮肤缺损,肌腱骨外露;C.手掌及前臂游离皮片移植修复缝合后大体外观;D.术后3周大体外观,掌侧植皮完全成活,背侧皮瓣略显臃肿,待二期修整 图2 患者,男,45岁,油漆致右掌喷注伤,累及范围7 cm×3 cm,行扩创及异物清除术治疗 A.术前大体外观,右掌有一长约1 cm的注入伤口;B.术中见油漆沿大鱼际间隙扩散;C.术中将鱼际间隙切开后清除坏死组织;D.术后14 d大体外观,切口愈合

图3 患者,女,27岁,油漆致右拇指喷注伤,累及范围4 cm×2 cm,先行扩创清除术及VSD治疗,1周后去除VSD再行扩创缝合术治疗 A.术前大体外观,患处红肿,皮肤张力高;B.术中切开后可见油漆蔓延至屈指腱鞘内;C.清创、扩创后放置VSD行负压引流;D.术后7 d去除VSD后大体外观,肉芽生长良好,无组织坏死;E.术后14 d大体外观,切口愈合良好,拇指伸直功能良好

3.1 手部高压液喷注伤的特点高压液喷注伤是一种高能量损伤,是手外科少见的特殊急症,早期临床表现为伤口较小,常不能引起伤者及家属重视,但其深部组织损伤重、范围广,从外表不能确定损伤范围和程度,伤后4～6 h会产生剧烈疼痛。当喷注液为油漆、乳胶漆、热塑胶时,其进入指(肢)体后较为局限,容易定位;当喷注液为油性物质时,由于喷注压力大,会在喷注瞬间导致大量油性物质从手掌间隙进入前臂,甚至到达上臂肌肉间隙,受喷注液不容易识别的物理性质影响,常不能精准定位累及范围,给清创带来很大困难,同时该类物质具有一定的化学毒性和腐蚀性,不能使用有机去油溶剂处理肌肉组织内的油性物质,治疗上主要靠清创、扩创、引流、换药等方式促进油性物质排出。因此,术前应采用MRI检查精准定位喷注液在肢(指)体内的累及范围,以指导术者精准清创,便于尽快引流出有害物质,减轻其对机体损伤,促进机体快速康复。

3.2 手部高压液喷注伤的诊疗体会结合高压液喷注伤的特点及病情发展过程,笔者有以下诊疗体会:① 接诊该类伤者时应详细询问喷注液及压力情况,对判断喷注液累及范围有重要意义。② 应尽早安排MRI检查,可明确喷注液累及范围。③ 明确诊断后,应尽早行切开减压引流术,这对于指(肢)体恢复较为关键。研究[3]认为,行清创术治疗高压液喷注伤最佳时间应控制在伤后2～10 h。④ 手术切口宁大勿小,以确保喷注液能得到彻底引流,且清创过程中注意对于有解剖结构改变的肌肉间隙要切开充分引流。⑤ 术中在显微镜下进行血管神经束的清创探查,不仅能梳理清血管、神经主干,而且能保护粗大皮支[4]。⑥ 切开引流术后二期缝合时间可根据切口内引流情况而定,清创后不宜较快缝合创面,否则切口内喷注液可能排出不彻底。⑦ 手术方式以切开减压引流、多次换药为主,VSD仅用于局部创面,一般1周后去除。⑧ 术后患指(肢)体一般应抬高以减轻肿胀。但本研究中1例喷注伤患者,油性物质注入瞬间已进入前臂、肘关节以上部位,伤后2 d发现上臂上段也有皮肤脓肿形成并有油性物质流出,考虑因喷注压力大导致上肢肌肉间隙内可能都存在油性物质,故术后采用头高脚低位,上肢避免抬高,以免油性物质顺肌肉间隙向近端继续反流进一步加重肢体损伤。本研究中,除1例术后发生感染脓肿,创面延迟愈合外,其余17例创面均正常愈合。术后均无指(肢)体坏死、神经损伤等并发症发生。末次随访时,采用TAM系统评价手指活动度:优12例,良3例,可3例,优良率15/18;患者指间关节及掌指关节活动度均恢复正常。

综上所述,对于手部高压液喷注伤,术前应行MRI检查充分评估喷注液累及范围,并尽快切开引流及彻底清创,确认喷注液完全清除后再指导患者进行指(肢)体的正规功能康复,可获得满意疗效。

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