577,nm微脉冲激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床疗效

努尔斯曼古丽·米吉提,艾斯开尔江·穆合台尔,艾尼瓦尔·卡地尔

(喀什地区第一人民医院眼二科,新疆 喀什 844000)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是临床常见眼底疾病,脉络膜功能障碍是CSC患者视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)功能障碍和视网膜下积液(subretinal Fluid,SRF)渗漏的重要原因[1]。CSC在男性中发病率较高,患病率是女性的2.7～8倍[2],具体表现为视力下降,色彩鉴赏能力改变等[3]。CSC主要分为急性和慢性[4],急性CSC以RPE存在局灶性渗漏点为特点,通常在几周内无需任何治疗即可消退,大多数患者视力可恢复正常[5];而慢性CSC会导致永久性结构损伤和中心视力丧失,影像学检查通常显示不规则的轻度萎缩性RPE变化和脉络膜异常,伴有更多弥漫性渗漏,而不是单一的局灶性渗漏[6]。阈下微脉冲激光(subthreshold micropulse laser,SML)治疗是一种CSC有效术式,通过施加短波长激光脉冲,并拉长间隔时间,使热量充分消散并最大限度地减少对目标组织及其周围结构的热损伤[7],主要包括810 nm的半导体激光和577 nm黄激光。本研究拟探讨577 nm微脉冲激光与药物治疗CSC的疗效。

1.1 一般资料

选取2020年1月至2023年1月喀什地区第一人民医院收治的102例单眼CSC患者为研究对象,按照治疗方式不同将患者分为对照组和观察组,每组各51例。纳入标准:(1)符合CSC诊断标准[8],且病程≥3个月;(2)通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)诊断,至少有一个弥漫性渗漏区域、一个渗漏点,距中心凹>250 μm;(3)年龄18～65岁;(4)已签署知情同意书。排除标准:(1)曾接受过微脉冲激光治疗、过去6个月内进行过眼内手术;(2)无法接受FFA;(3)伴有其他眼部疾病(如息肉样脉络膜血管病变、青光眼)和视网膜共病(如息肉状脉络膜血管病变);(4)妊娠及哺乳期妇女;(5)合并认知、精神障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组0.55 g口服益脉康分散片(云南白药集团大理药业有限责任公司)和卵磷脂络合碘胶囊(广东汉丰百盛医药有限公司)各2片,3次/d。

观察组在对照组的基础上使用577 nm(黄色激光)治疗(眼科激光光凝机,法国光太医疗公司QUANTEL MEDICAL)。术前使用盐酸奥布卡因滴眼液(沈阳绿洲制药有限责任公司)进行麻醉,并对眼周进行清洁。通过OCT(德国海德堡)和FFA(德国海德堡)检查确定视网膜下液的范围和浆液脱离的位置。使用标准化治疗参数,光斑尺寸为160 μm,曝光时间为0.2 s,占空比为5 %。功率滴定以单点微脉冲模式进行,并从700 mW开始,然后逐步增加功率,直到出现较明显烧伤,当达到阈值时,功率降低50 %。两组患者均持续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗6个月后,参照《眼底病诊断与治疗》[9]。显效:患者视物模糊、变形、变色症状消失,未见荧光素渗漏,神经上皮脱离基本消失。有效:症状明显改善,荧光素渗漏减少,神经上皮脱离减轻。无效:症状未改善甚至更严重。总有效率=100 %-无效率。

1.3.2 最佳矫正视力和视网膜下积液高度 于治疗前及治疗6个月后,使用FFA和OCT检测两组患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)和视网膜下积液高度(subretinal fluid height,SRFH),使用十进制VA图确定BCVA,并将结果转换为对数视力(logarithmic minimum angle of resolution,logMAR)值。

1.3.3 视网膜微结构 于治疗前及治疗6个月后,使用OCT成像技术检测两组患者的黄斑中心视网膜厚度(central macular thickness,CMT)、中央凹外核层(outer nuclear layer,ONL)厚度、光感受器内节(photoreceptor inner segment,IS)和外节(outer segment,OS)厚度。

1.3.4 微视野情况 于治疗前、治疗3个月及6个月后,使用微视野计系统(日本尼德克株式会社)检查两组患者黄斑10 °区平均光敏感度值。于治疗前及治疗6个月后比较黄斑中心凹2 °固视率(P1)及4 °固视率(P2),固视稳定:P1≥75 %,固视相对不稳定:P1<75 %或P2≥75 %,固视不稳定:P2<75 %。

1.3.5 不良反应 记录两组患者治疗6个月内,高眼压、玻璃体积血、视网膜脱离和眼内炎发生情况。

1.4 统计学分析

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗6个月后,观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者BCVA和SRFH比较

治疗6个月后,两组患者BCVA和SRFH均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者BCVA和SRFH比较

2.3 两组患者视网膜微结构参数比较

治疗6个月后,两组患者CMT均降低,且观察组低于对照组(P<0.05);两组患者ONL厚度、IS厚度、OS厚度均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者黄斑区结构参数比较

2.4 两组患者光敏感度比较

治疗3、6个月后,两组患者光敏感度较干预前升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者光敏感度比较

2.5 两组患者固视稳定性比较

治疗6个月后,观察组固视总稳定性高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者固视稳定性比较 [n(%)]

2.6 两组患者并发症发生情况比较

治疗6个月内,两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者并发症发生率 [n(%)]

CSC是最常见的与液体渗漏相关的非手术性视网膜病变[10]之一,仅次于新生血管性年龄相关性黄斑变性[11]、糖尿病性黄斑水肿[12]和视网膜静脉阻塞[13]。虽然SRF可以自行消退,但是反复发作将会损害色素上皮细胞结构与功能,造成RPE或视网膜萎缩,并且还可能导致视网膜下新生血管形成[14]。与传统的超阈值氩激光光凝术相比,577 nm微脉冲激光以短脉冲形式传递,并且脉冲之间有足够的时间,允许热量消散,从而防止热结构组织损伤[15]。577 nm微脉冲激光是一种用于治疗视网膜疾病的新型激光技术,是多种疾病的安全有效的治疗选择,包括糖尿病性黄斑水肿、CSC和其他杂项疾病[16]。当渗漏不限于中心凹下区域或非常接近中央凹时,应尽早通过激光光凝治疗,以促进预后转归。

577 nm微脉冲激光旨在保护视网膜色素上皮免受激光烧伤,同时通过调节组织内的热休克蛋白和细胞因子表达来有效靶向潜在疾病[17]。本研究显示,观察组患者临床疗效更优,说明577 nm微脉冲激光治疗可改善CSC临床症状,并回复荧光素渗漏情况。究其原因可能为:(1)577 nm微脉冲激光通过光凝较低能量的激光使RPE局部受热,以破坏失代偿的RPE细胞,刺激周围正常RPE细胞增生、移行,形成新的RPE,从而消除渗漏性RPE病变,以达到封闭渗漏点的目的;(2)577 nm微脉冲激光提供的阈下能量刺激热休克蛋白的产生,热休克蛋白是高度保守的分子,可通过阻断导致细胞损伤的细胞凋亡和炎症途径来保护细胞免受任何压力;(3)激光能有效穿透视网膜神经上皮、且不被其吸收,并且可提供氧合血红蛋白的峰值吸收、出色的病变可见度、低眼内光散射和疼痛,黄斑中的叶黄素吸收最小,导致能量集中在较小的体积中,从而减少功率并缩短脉冲持续时间。

慢性CSC可导致弥漫性RPE损伤,致使患者长期存在SRF,由于脉络膜疾病和广泛的功能障碍以及RPE丧失而无法有效地重吸收。慢性SRF的存在会导致光感受器死亡,从而导致永久性视力丧失[18]。本研究表明,观察组治疗6个月后的BCVA和SRFH均低于对照组,促进SRF吸收,与Torrellas等[19]研究结果基本一致,这可能是由于577 nm微脉冲激光由一系列具有冷却间隔的重复激光脉冲组成,可精确控制其热效应,刺激代谢效应,从而诱导RPE产生具有抗血管生成和抗水肿作用的抗渗出因子(尤其是热休克蛋白,以及色素上皮衍生因子、β-肌动蛋白和血小板反应蛋白1),有效促进RPE细胞的正常泵功能以及外血视网膜层的恢复,有助于CSC患者的SRF吸收,从而改善其视力。SRF与视网膜微结构密切相关,基于SRF能阻碍脉络膜和RPE与视网膜之间途径[20]。本研究中,观察组CMT低于对照组,ONL厚度、IS厚度、OS厚度均高于对照组,视网膜微结构明显改善。受神经上皮层脱离影响导致黄斑区结构的改变,经过激光治疗后视力的改善间接改变患者视网膜微结构,同时激光诱导产生的细胞内生物因子可促进血-视网膜屏障的恢复。

微视野检测是显示黄斑功能的重要手段,通过评估黄斑区光敏度和固视稳定性,有助于对治疗效果进行更全面的评估[21]。本研究显示,观察组黄斑区平均光敏感度及固视稳定性均高于对照组,可能是因为:(1)577 nm波长出现在视网膜叶黄素的吸收光谱之外,不会被类胡萝卜素吸收,有利于靠近黄斑区域的治疗;(2)577 nm微脉冲激光通过逐步增加功率,保证功率充足,有效改善光敏感度及固视稳定性。

本研究中,使用短持续时间和低功率设置能有效减少视网膜损伤,同时避免激光滴定的需要,并且持续治疗6个月,对同一区域会进行多次治疗,甚至可作用于靠近中央凹的黄斑病变。577 nm微脉冲激光侵入性较小,对神经感觉视网膜的影响很小,重复治疗一般不会造成结构或功能障碍,具有较高的安全性[22]。本研究显示,联合治疗具有较高的安全性,究其原因可能为:(1)与传统的单脉冲模式相反,577 nm微脉冲激光的优势在于侵入性更小,仅作用于患处,发出高频、短促的脉冲激光,允许组织在治疗间隙散热,在一定程度上能够避免对视网膜和周围正常组织的热损伤,对RPE细胞的温度不会超过蛋白质变性阈值。但是在激光治疗前需要仔细的系统病史询问和眼部检查,应密切注意目标病变上的色素沉着;如果有激光功率,则应相应调低。(2)577 nm微脉冲激光治疗的理念依赖于刺激和自我修复,异于传统的凝血或疤痕。(3)超短功率序列调节视网膜色素上皮细胞和视网膜内细胞的激活,通常不会造成可见的视网膜疤痕。

综上,577 nm微脉冲激光联合药物治疗CSC有助于SRF吸收,进一步改善患者视力与视网膜微结构,促进微视野黄斑功能恢复,疗效有效性及安全性较优异,具有一定的临床应用价值。

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