创优县级医保经办公共服务的举措

文/陈晓琴

医保经办公共服务是医疗保障制度运行的外部表现形式，涉及医保各个方面业务，关系到参保群众的切身利益和社会的和谐发展。

随着机构的重组和职能的划分，原有的医保经办公共服务模式与群众的需求出现一定差距，医保经办服务被提上改革日程。江苏省扬中市医疗保障局结合自身运行状况，深挖各种不利因素，紧紧围绕“公共服务专项治理年”要求，聚焦“四个提高”，着力提升医保经办公共服务质效，努力构建基层医保经办公共服务新模式，让参保群众人人享有高质量医保经办服务。

扬中医保服务大厅成立于2008 年7 月，设有10 个对外服务窗口，配置近20 名经办人员，主要负责参保登记、费用结算、财务支付、政策咨询等业务。医保服务大厅将分散在不同科室的业务进行整合，它的成立标志着扬中医保经办公共服务体系的初步形成。2019 年，随着扬中市医疗保障局的成立，医保经办公共服务规范化、标准化、智能化、一体化的“四化建设”被提上日程。扬中市医疗保障局在顺应时代背景下，主动学习借鉴周边城市先进做法，大胆创新实践，将医保服务大厅原来分散在多个窗口的30 余项业务进行整合，实行分级分类管理。2019 年9 月底，全力实施综合柜员制，服务大厅设置8 个综合受理窗口、1 个咨询窗口，并配备大堂经理1 名，改变原来多个窗口、多次流转、多人经手的经办模式为“一窗受理、后台办理”，为参保群众提供一站式服务。

服务方式相对滞后。随着扬中市参保人群的全覆盖，医疗保障政策的多样化，经办机构的人员不足、任务繁杂，原有的手工操作方式显得力不从心，医保经办智能化水平不足。

体制建设单一粗放。综合柜员制在运行初期由于经办人员业务技能参差不齐、服务大厅功能区设置不科学、经办流程不畅、监管标准混乱等原因，年末在业务高峰期出现办事人员滞留时间长、效率低等现象，导致群众满意度低，原有的医保经办一体化模式有待改进。

主动服务意识淡薄。医保部门局限于政策的制定，但缺乏深入了解基层，宣传渠道单一，流于表面，不接地气。由于信息的不对称，参保人群没有及时享受到医保便民惠民政策，困难群体可能会出现“小病拖、大病扛”的现象。医保经办社会参与度不高。

内部管理分散碎片。医疗保障局根据业务的需要，赋予各科室不同的职能。虽然每个科室根据自身的职责开展相关工作，但医保经办机构缺乏合理的整合以及有效的内审机制。

2020 年，扬中市按照上级部门对医保经办公共服务的要求，通过细化举措、开拓创新，积极争创“省级医保经办服务星级单位”。

线上线下有机联动，提高经办服务整体效能。一是扩大联网结算范围，实现公共服务智能办。采用窗口、电话、手机等途径多样化地开辟异地就医备案渠道，点对点宣传、面对面解释、一对一代办提高异地就医结算率。通过实现血透、生育窗口等相关费用的实时结算，可以减少群众垫支压力和来回奔波的现象。二是推行“扬中医保”微信公众号，实现公共服务共享办。“扬中医保”微信公众号从医保账户、智慧医疗、便民服务、政策法规等方面提供多元化、个性化、便捷化服务，推行“不见面”办理，实现经办服务的无缝对接。三是打造四级经办服务网络，实现公共服务就近办。扬中市医疗保障局在新坝镇行政审批局开通小额费用报销受理、职工及居民保险参保、停保，异地就医备案等业务。为全面推进医疗保障经办服务一体化，今年，扬中市医疗保障局学习观摩镇江周边地区医保公共服务管理模式，经过调研、部门协调，结合扬中市情，在新坝卫生院试点下沉公共服务，年底前将成熟的经验推广至全市。依托各乡镇卫生院设立医疗保障服务中心，在村（社区）卫生服务站设立医疗保障服务站，构建本市基层医疗保障网络体系，延伸服务触角，完善综合柜员制线下经办模式。

多项举措有机配合，提高经办服务内生动力。一是创新启动“错时工作制”，实现公共服务随时办。经过观察，每天总有一些办事群众早早等在医保服务大厅门口，尤其是年纪偏大的农村参保人员。服务大厅率先将工作人员划分为A、B 岗，工作日值班人员上午、下午分别提前半小时到岗，着力解决办事群众等待时间长、跑空趟和办事不便等问题，确保“群众在哪里、服务就在哪里”。二是定期开展学习培训，实现公共服务高效办。医保服务大厅推行综合柜员制后，对经办人员提出更高的业务要求，倒逼经办窗口人员从“专才”成长为“通才”“全才”。医保服务大厅开展“周一我来讲”活动，由科长、业务骨干领讲，大厅每个成员轮流讲，坚持讲堂带学、培训拓学、一线践学、模拟自学，不断剖析问题，提高服务质效。下一阶段，医保服务大厅将结合“周一我来问”“周一我来答”“周一我来评”等系列活动，全力培育复合型、专家型医保服务队伍。开展党员对团员“师徒结对”共成长活动，帮助服务大厅培养一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的新时代“四能”医保经办队伍。三是细化窗口功能区设置，提供经办服务合力办。扬中市医疗保障局在原有基础上将服务大厅功能区进行细化，设置导办服务区、综合受理区、后台审核区、群众等待区、公共服务区、绿色通道区，促进业务分流，提供人性化服务，提高经办效率。设立公共服务热线，实现公共服务一个号码对外、一个口径宣传、一个热线释疑。服务范围上实现基本覆盖，服务品质上实现焕然一新。

内外机制有机衔接，提高经办服务和谐发展效应。一是做实做细医保结算“爱心档案”，开展暖心服务。医疗保障部门依托窗口医疗费用报销结算平台，主动筛选、记载全市特困、特大疾病人员信息，建立医疗困难群体爱心档案。与乡镇医保公共服务中心建立联络员微信群，及时收集一户多人患病、困难残疾人员患病等特殊群体信息。每月统计筛选出医疗负担较大的重大疾病患者名单，建立“因病支出急难型”医疗救助信息库。定期与基层联络员走村入户了解困难人员家庭状况、所患疾病和医疗负担等详细情况，做好信息记载，宣传健康知识和医保政策，为特殊家庭制定“防病于未然”的健康生活方式。主动与民政、慈善等部门对接协调、联合救助，充分发挥“一网式”多层政策的保障兜底作用。二是注重人文关怀，创建温馨机关环境。医保经办人员天天面对患者或者患者家属，需要保持良好的情绪，提供优质的服务。医保局通过聚焦需求、群策群力等方式，推出一系列活动，如演讲比赛、瑜伽课等，设立书吧、休息室，以淡化负面情绪，营造良好的工作氛围。三是常换位思考，培育悦心服务理念。在江苏省医疗保障经办服务“四最服务”基础上，扬中市医疗保障局增加了“最高群众满意”目标，坚持用“服务受理零推诿、服务事项零积压、服务方式零距离、服务质量零差错、服务对象零投诉”的“五零要求”，着力提供“最简办事环节、最少提供材料、最短办结时限、最小自由裁量、最高群众满意”的“五最服务”。

精细合作管理，提高经办服务综合治理能力。一是全面梳理公共服务环节，制定透明清单。按照江苏省医疗保障局公共服务规范要求，扬中市医疗保障局深入梳理全局医保经办服务条例，逐一规范51 项业务工作流程，清单式待遇、模式化操作，编制了《扬中市医疗保障公共服务规范汇编》，实现公共服务事项“简化快捷办”“合规合标办”。二是建立内控机制，夯实医保经办风险管理基础。随着经办机构纳入医保监管体系，原有的内审监管机制有待加强。医保基金是参保群众的“救命钱”，医保部门必须守好门、把好关。扬中市医疗保障局增设内审科，对业务经办各科室的履职情况、业务环节、廉政风险防控等方面进行常态化统一监督。内审科始终坚持“守好每一份保命钱，用好每一份基金”，强把基金“入口关”“运行关”“库存关”，针对风险点制定详细的防控措施，编制了《内控及廉政风险防控规范手册》，用“精细化管理基金、高效化使用基金”方式筑牢“防火墙”，增强经办人员职业道德素养和防范意识，规范提高医保基金使用效能。三是商社合作，弥补经办服务短板。为解决经办人手不足的问题，扬中市医疗保障局在开展业务合作的同时加强部门间人员的有机流动，充实经办队伍。制定奖罚分明的激励约束机制，调动经办人员干事积极性。同时，利用商业保险机构先进的管理经验、分布广泛的监管队伍、运行成熟的先进技术等优势，解决人力、物力、技术等瓶颈问题，形成共赢局面。

医保经办公共服务是项系统工作，扬中市医疗保障局始终坚持“以人为本、以质量为中心”的服务理念，细化各项举措，力争用一流特色工作引领示范。为建立长效的经办服务体制，医疗保障部门将继续联合多部门建立共享平台，打通制度间的壁垒，放大综合叠加效益，通过请进来、走出去的方式，充实经办服务人才队伍，充分发挥“健康扬中+”医保在行动，让医保经办服务朝着精准化、高效化方向发展。

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