急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系的构建与应用验证

王洪花 郝艳青 邱 菊

脑出血是由于非外伤原因导致的患者脑实质出现血管破裂出血[1]。发生脑出血的患者术后常伴有肢体运动或神经功能障碍,具有较高的致残率[2]。随着健康教育信息的传播,人们的健康意识亦不断提升,患者在发病初期即通过120等方法前往医院就诊[3],为了进一步检查或进行有效的救治往往需要对其进行院内转运。院内转运是指在医疗机构的某一区域转运至该院另一区域的过程[4]。由于脑出血患者病情急,具有较高的转运风险,目前尚无统一的脑出血患者转运过程中的护理质量评价指标体系,为提高转运效率、降低转运风险,提高患者的安全性,本研究以三维质量结构模式(结构-过程-结果)理论框架为依据,结合Delphi专家函询方法构建急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系,并以此提高转运过程护理质量。

1.1 研究对象

将2022年9月-11月急诊脑出血院内转运的82例患者纳入对照组,2023年1月-3月转运的92例患者纳入观察组。纳入标准:(1)患者行CT检查,符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]中脑出血的诊断标准;(2)经院内转运至神经外科进一步治疗。排除标准:(1)脑梗死等非出血性脑血管病;(2)患者或家属拒绝院内转运进一步治疗;(3)病情危重且于院内转运前死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1组建研究团队 本研究团队由10名成员组成,包括急诊科主任1名、护士长1名、护士1名、医生2名,神经外科主任1名、护士长2名,神经内科医生2名;学历:博士3名,硕士3名,本科4名。

1.2.2文献检索 文献检索关键词:“脑出血/院内转运/转运质量/评价体系/质量评价”“Cerebral hemorrhage/ Intrahospital transfer /Transportation quality/Evaluation system/Quality evaluation”,检索数据库为PUMED、MEDLINE、CNKI、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库、National Guildeline Clearinghouse(NGC)、Web of Science、Embase等,发表时限为2015年1月-2021年12月。纳入标准:(1) 符合检索关键词直接检索到的文章样本;(2)文献内容齐全且能全网下载的文章样本;(3) 符合检索时间的文章样本。排除标准:(1) 存在其他类似合并症干扰结果科学性的文献;(2) 中途被撤销相关文库录入资格的文章样本。

1.2.3指标初步构建 以上述文献资料为支持,根据文献内容以及团队成员讨论列出访谈提纲,确定急诊科、神经外科的10名医生以及18名护士为访谈对象进行访谈,对访谈结果进行整理、提取、总结,并以三维质量结构模式(结构-过程-结果)为理论支持框架,初步构建急诊脑出血患者院内转运护理评价指标体系。

1.2.4Delphi方法构建指标 (1)确定函询专家:本研究以目的抽样方法选择来自北京、山东、上海、重庆、天津等10个省市的28名专家作为函询专家。函询专家标准:副高级以上职称;本科以上学历;从事神经内科/急诊科/神经外科/临床护理/护理管理相关工作10年以上;自愿参与本研究,并且配合两轮函询。最终共有24名专家参与函询。(2)方法:本研究以E-mail的方式将函询问卷发送至各函询专家,第一轮函询问卷主要包括本研究的相关介绍、Delphi方法相关介绍、指标评分方法、专家回复其意见以及相关背景资料,包括年龄、性别、职称、职务、所在医院等级、相关工作经验等。收到第一轮专家回复的相关信息后,进行汇总并录入数据、分析,形成第二轮问卷。将第二轮问卷发送至各函询专家,并结合各位专家的意见,最终确定急诊脑出血患者院内转运护理质量评价的相关指标。

1.3 急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标应用

通过团队成员讨论制定具体的指标应用方案,对护士进行相关理论以及实际操作的培训。将2022年9月-11月82例急诊脑出血院内转运患者纳入对照组,由急诊科护士长和神经外科护士长对对照组转运情况进行调查及质控,汇总数据,团队成员根据数据进行汇总分析;将2023年1月-3月92例急诊脑出血院内转运患者纳入观察组,应用急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系。比较护理质量指标实施前后转运中监测及治疗达标率、转运人员相关不良事件发生率。

1.4 统计学方法

采用epidata 4.6以双录入方法录入数据及专家评分法对各指标计算权重值。专家的积极性以问卷回收率表示,权威程度以权威系数表示,指标的变异程度以CV表示,指标体系的意见协调程度采用Kendall"s检验。

2.1 函询专家基本情况

本研究中接受函询的24名专家均来自三级甲等医院,年龄37～57岁,相关工作经验11～39年,其中男性2名,女性22名;副高级职称10名,正高级职称14名;研究方向为临床护理13名,护理管理6名,临床医学4名,护理教育1名;学历为本科8名,硕士14名,博士2名;工作年限<20年5名,≥20年19名。

2.2 专家积极性程度

第一轮发放问卷31份,回收问卷24份,有效回收率为77.42%;第二轮发放问卷24份,回收问卷24份,有效回收率为100%,表明专家具有较高的积极性。

2.3 专家权威程度

一般权威系数≥0.7[6]视为可接受的范围,本研究专家的权威系数为0.842,具有较高的权威性。

2.4 专家协调程度,表1

表1 专家协调程度

专家协调程度以Kendal"W表示,CV越小表明专家意见越趋向于一致,Kendal"W越大表明专家协调程度越高。本研究两轮指标的CV为0.07～0.15,Kendal"W为0.226～0.612(P<0.05),评价指标具有较高的协调程度。

2.5 专家函询结果,表2

表2 急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系

根据专家函询结果,对指标进行删除、修改或增加,其中删除的指标为转运患者死亡率、转运用时评估准确率、转运护理操作规范执行率;修改的指标为:转运过程考核合格率修改为转运过程培训效果的考核与评价、患者满意度评分改为患者或家属满意度评分;增加有完善的转运风险评估体系、转运相关交接、沟通、协调的制度性保障、传染病患者防护落实率。最终构建包括一级指标3个、二级指标12个、三级指标38个的急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系。

2.6 两组转运人员相关不良事件发生率、转运中监测及治疗达标率的比较,表3

表3 两组转运人员相关不良事件发生率、转运中监测及治疗达标率的比较 n(%)

3.1 急诊脑出血患者院内转运护理质量指标构建的科学性

本研究指标体系构建以三维质量结构模式(结构-过程-结果)理论为依据,既往多项研究显示[7-9],该理论能够阐明结构-护理过程-患者预后之间的关系,其中结构指标包括人、物、组织结构等环境对护理质量的影响;过程指标指护士的具体实施操作过程,即患者实际感受的护理服务;结果指标指护士对患者进行护理后的结果,常见的也是最重要的是患者满意度情况。同时,本研究在指标体系的构建过程中,结合Delphi方法专家函询确定指标体系,参与本研究的专家均为急诊/护理/神经外科工作10年以上的专家,具有丰富的理论及实践经验,且每位专家均给予相应的意见或建议,提高指标构建的科学性。本研究结果显示,两轮指标的CV为0.07～0.15,Kendal"W为0.226～0.612(P<0.05),评价指标的专家一致性和协调程度较好,具有代表性和权威性。

3.2 急诊脑出血患者院内转运护理质量指标内容以及权重情况

三级指标中结构指标是护理过程指标,二级指标中的结构指标为组织管理、人力资源、教育培训、物资装备,转运人员的专业性是转运过程的关键因素之一,提示我们配备经过良好培训的转运人员是质量保障的基础。在二级指标的过程指标中转运实践权重最高,其次为转运评估,表明对转运过程做好充分的评估并配备熟悉转运过程的转运人员是提高转运过程护理质量的保障。研究显示[10-11],对转运人员进行相关培训并培养良好的临床思维能够提高转运的安全性。本研究对相关人员的访谈过程中,访谈对象认为如进行更多的实践能够提高其应对各种突发事件的能力,提高转运信心,并降低转运相关不良事件风险。研究认为[12-13],通过对更多患者的转运,提高转运人员责任意识,正确权衡转运过程中获益与风险,减少不良事件发生率。在三级指标的结果指标中,传染病患者防护落实率权重最高为0.503。由于神经细胞损伤后难以恢复[14],而神经系统作为身体的指挥系统,一旦受损可能出现对应功能异常或障碍,因而脑出血患者具有病情急的特点,提高转运效率,缩短转运时间,使患者及时的接受救治,降低后遗症的发生风险或发生率。在二级指标的结果指标中,满意度、不良事件、患者结局的权重依次为0.329、0.193、0.382,反映出了以患者为核心的理念。

3.3 急诊脑出血患者院内转运护理质量指标应用

基于人力、物力、目前已有数据等条件,综合各指标的权重以及重要性评分,最终确定了“转运人员相关不良事件发生率” “转运中监测及治疗达标率”进行应用。本研究在调研、分析的基础上,以“头脑风暴”的方法对目前转运过程中存在的缺陷分析原因并制定对策,降低转运人员相关不良事件发生率,提高转运中监测及治疗达标率。

护理质量指护理人员为患者提供护理技术服务和基础护理服务的效果,以及满足患者对护理服务一切合理需求的综合[15]。急诊脑出血患者在院内转运过程中,需注重转运过程的护理质量。通过构建急诊脑出血患者院内转运护理质量评价指标体系,在规范转运过程的同时,进一步促进护理质量的提升。

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