中性粒细胞外诱捕网、纤溶酶原激活抑制剂1对早产急性呼吸窘迫综合征患儿预后的影响

张 敏 杨 立

北京市通州区妇幼保健院新生儿科，北京 101100

早产儿急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是新生儿重症监护中常见的严重并发症之一，其发病率和病死率极高，主要病理特征为细胞免疫和凝血系统异常引发肺泡膜损伤、肺水肿，导致氧合功能严重受损，严重影响早产儿的生存和发育[1]。中性粒细胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs）是由中性粒细胞释放的一种特殊细胞外陷阱，由游离DNA（cell free-DNA，cf-DNA）、中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等组成[2]。当中性粒细胞受到感染或激活时，NETs 会形成并释放，起到限制病原微生物扩散的作用。然而，过度活化的NETs 可能导致炎症反应的过度放大和组织损伤，在多种疾病中发挥着不可忽视的作用[3]。纤溶酶原激活抑制剂1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）是一种调节凝血和纤溶平衡的重要蛋白质，其可抑制纤溶系统的活化，导致血栓形成和肺泡膜微循环障碍，与肺细胞损伤和纤维化进程相关[4]。NETs 和PAI-1 可能参与了ARDS 的发生、发展，但二者与早产儿ARDS 的研究相对缺乏。因此，本研究旨在探究早产ARDS 患儿血浆NETs、PAI-1 的水平变化与患儿预后结局的关联，以期为临床早产儿ARDS 的诊断、个体化治疗提供新思路。

图1 cf-DNA、PAI-1 预测早产ARDS 患儿预后不良的ROC 曲线

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年12 月北京市通州区妇幼保健院收治的早产ARDS 患儿125 例作为研究对象（ARDS 组），其中男71 例，女54 例；
胎龄28～36周，平均（30.69±3.17）周。纳入标准：①ARDS 的诊断符合《“新生儿急性呼吸窘迫综合征”蒙特勒标准（2017年版）》[5]相关标准；
②胎龄28～37 周；
③需行气管插管有创通气；
④监护人对收集新生儿资料进行研究具有知情权。排除标准：①合并先天性血液系统疾病；
②合并其他先天性呼吸系统疾病；
③合并染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性心脏病等；
④合并心、肝、肾功能严重损害。本研究经北京市通州区妇幼保健院伦理委员会的审批同意（2022-TZFY-010-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集并统计患儿的基本资料，包括性别、孕龄、Apgar 评分、出生方式、出生体重、ARDS 分级、孕妇产前激素使用情况及妊娠糖尿病情况。

1.2.2 样本采集 采集入组对象出生1 d 内静脉血2 ml，静置1 h，3 500 r/min 离心8 min（离心半径为14.5 cm），分离血浆，置于-80℃冷藏器中保存备用。

1.2.3 生化指标的检测 常温溶解样本，基于PicoGreen荧光染料法，使用荧光酶标仪测定血浆cf-DNA 水平，DNA 检测试剂盒购于美国Invitrogen 公司（货号：UA20200100595）；
双抗体酶联免疫吸附试验法检测NE、TNF-α、PAI-1 水平，NE 检测试剂盒购于深圳晶美生物技术有限公司（货号：SZBD20153768），TNF-α检测试剂盒购于武汉伊莱瑞特生物科技有限公司（货号：SZBD20204783），PAI-1 检测试剂盒购于上海杏宜生物科技有限公司（货号：SZBD2018034765）。

1.2.4 患儿预后监测 收集并统计患儿预后信息，预后不良定义为患儿死亡、病情无好转而转院治疗、有创通气＞10 d，其余情况为预后良好。并据此进行分组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；
等级资料比较采用秩和检验；
相关性分析使用Pearson 检验；
早产ARDS 预后不良的影响因素采用logistic 回归分析；
cf-DNA、PAI-1 对早产儿ARDS 预后不良的预测价值采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估，曲线下面积比较采用非参数秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

125 例早产ARDS 患儿预后不良47 例，预后良好78 例。

2.1 两组一般资料和生化指标比较

预后不良组cf-DNA、NE、TNF-α、PAI-1 水平高于预后良好组（P＜0.05）。两组Apgar 评分、出生体重、ARDS 分级、分娩方式、产前激素使用、妊娠糖尿病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料和临床资料比较

2.2 早产ARDS 患儿cf-DNA 与NE、TNF-α 的相关性

早产ARDS 患儿cf-DNA 与NE、TNF-α 呈正相关（r=0.645、0.687，P＜0.001）。

2.3 早产ARDS 患儿不良预后的影响因素

以早产ARDS 患儿预后为因变量（不良=1、良好=0），cf-DNA、NE、TNF-α、PAI-1 为自变量（原值带入）进行logistic 回归分析。结果显示，cf-DNA、PAI-1 水平升高是早产ARDS 患儿预后不良的危险因素（OR=2.188、2.303，P＜0.05）。见表2。

表2 早产ARDS 患儿不良预后的影响因素

2.4 cf-DNA、PAI-1 对早产ARDS 患儿预后不良的预测效能

cf-DNA、PAI-1 联合预测早产ARDS 患儿预后不良的曲线下面积高于各指标单独预测（Z=3.272、2.229，P=0.001、0.026）。见图1、表3。

表3 cf-DNA、PAI-1 对早产ARDS 患儿预后不良的预测效能

ARDS 是各种肺内外因素导致的肺组织弥漫性损伤，以顽固性低氧血症、呼吸困难为主要临床特征，在小胎龄、低体重的早产儿中时有发生[6]。早产儿肺炎、胎粪吸入、围生期窒息、菌血症等导致ARDS 的肺内外因素更易发生，加之其免疫力低下、抗外界环境能力差，患儿病情难以控制、预后极差[7]。ARDS 的主要病理机制是肺泡上皮、内皮细胞受损，引起终末微血管-肺泡屏障功能不全，体液渗入肺泡中造成肺水肿，引起肺通气、换气障碍，此过程与中性粒细胞过渡活化、炎症反应过渡激活、凝血纤溶系统失衡有关[8]。cf-DNA、PAI-1 分别是中性粒细胞激活、凝血系统失衡的重要标志物，二者可能与早产儿ARDS 的发生密切相关。

当机体受病原微生物侵袭时，中性粒细胞被激活释放出一种以DNA 为基本框架且附着大量颗粒蛋白、肽类物质的网状纤维，即为NETs[9]。cf-DNA、NE是NETs 的主要成分，二者可较好地反映机体NETs水平[10]。NETs 的形成可以捕获、消灭入侵的病原微生物，但过量产生的NETs 不仅直接损伤组织细胞，还可对炎症介质和蛋白质进行招募，进而放大炎症级联反应，导致组织上皮细胞和内皮细胞凋亡[10-11]。此外，有研究发现，急性肺损伤发生时，NETs 可激活并诱导M0 亚型巨噬细胞向M1 型转换，进而导致TNF-α 过度分泌加重炎症反应，同时TNF-α 亦可促进NETs 形成，进一步加重肺组织损伤[12]。有研究发现，急性肺损伤大鼠肺泡灌洗液中NETs 形成明显增加、肺组织炎症反应明显；
使用DNA 降解酶干预后NETs 显著下降，且肺组织损伤减轻[13]。提示清除NETs 有助于肺组织损伤恢复。本研究结果显示，预后不良组cf-DNA、NE、TNF-α 水平高于预后良好组。提示患儿体内中性粒细胞高反应性、NETs 生成明显，且随着NETs 生成增多，患儿肺组织损害程度越明显，病情亦越重，预后越差。本研究结果显示，早产ARDS 患儿cf-DNA 水平与NE、TNF-α 水平呈正相关。进一步说明NETs 水平越高，其对肺组织的炎症损伤越重。本研究结果显示，cf-DNA 是早产ARDS 患儿预后不良的独立危险因子。提示其与患儿预后具有较好的量化关系，也间接提示NETs 是预测早产ARDS 患儿预后不良的有效标志物之一。笔者推测，早产ARDS 患儿肺组织上皮细胞、内皮细胞损伤明显，外界病原微生物入侵后，刺激中性粒细胞活化，进而释放NETs 发挥灭菌作用，但在此过程中NE、TNF-α 等炎症因子亦大量生成，进而加重肺组织细胞上皮-内皮屏障的破坏，加速肺水肿、促进ARDS 的进展，导致患儿病情加重、预后不良[10-13]。

PAI-1 属于丝氨酸蛋白酶超家族成员之一，其可抑制链激酶和尿激酶的纤溶作用，抑制体内纤溶活性、增强凝血活性，进而促进纤维蛋白的形成[14-15]。ARDS 最为显著的组织学改变为肺血管内皮细胞、上皮细胞损伤，进而导致上皮-内皮细胞屏障破坏、通透性增加，富含蛋白质的渗出液进入肺泡造成气体交换障碍[16]。早产ARDS 患儿缺氧严重，并可继发感染、酸中毒，导致血管内皮细胞和内外源凝血途径被异常激活，患儿处于高凝状态，纤维蛋白大量产生[17]。但是，ARDS 患儿血管内皮细胞破坏明显，其产生的纤溶酶降低，加之炎症反应激活巨噬细胞释放大量PAI-1，导致体内凝血-纤溶系统平衡破坏，体内大量的纤维蛋白不能被及时溶解、消除，进而大量沉积于肺微循环血管、肺泡内，引发血液循环障碍、肺组织血气交换障碍，加重患儿病情[18-19]。此外，有研究证实，PAI-1 还可通过NF-κB 信号通路诱导小鼠肺组织炎症反应，进而加重小鼠肺纤维化程度[20]。本研究结果显示，预后不良组PAI-1 水平高于预后良好组，且可对患儿不良预后进行独立预测。提示PAI-1 可反映早产ARDS患儿病情及预测患儿预后，原因在于早产ARDS 患儿体内处于高凝状态，纤维蛋白大量形成，PAI-1 的异常释放抑制链激酶和尿激酶的纤维蛋白溶解作用，导致机体纤溶活性降低、凝血活性增高，最终导致大量纤维蛋白沉积于肺泡中而形成透明膜，加重患儿病情、引发患儿预后不良[21-25]。

本研究结果显示，cf-DNA 和PAI-1 对早产预测效能ARDS 患儿不良预后具有较好的预测效能，且二者联合进一步提升预测效能，进一步证实二者可指导临床及早评估早产ARDS 患儿病情，预测不良预后，并可据此及时制订有效干预措施。

综上所述，cf-DNA、PAI-1 水平升高是早产儿ARDS 患儿预后不良的危险因素，二者联合检测对患儿的预后具有较高的预测效能，二者有望成为评估患儿病情及预后的可靠指标。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

猜你喜欢 纤溶早产中性 过敏性紫癜儿童凝血纤溶系统异常与早期肾损伤的相关性现代临床医学(2022年5期)2022-09-28纤维蛋白原联合D二聚体检测对老年前列腺增生术后出血患者纤维蛋白溶解亢进的应用价值血栓与止血学(2022年1期)2022-04-25想要早产丰产 果树应该这么管今日农业(2021年10期)2021-11-27美国FDA批准Ryplazim用于成人和儿童治疗1型纤溶酶原缺陷症广东药科大学学报(2021年3期)2021-03-26胎儿免疫反应可能是导致早产的原因之一中国生殖健康(2020年5期)2021-01-18英文的中性TA英语学习(上半月)(2019年9期)2019-10-10早产“黄宝宝”的家庭看护中国生殖健康(2019年2期)2019-08-23早产宝宝的奶粉喂养，不是件小事幸福(2019年12期)2019-05-16高桥爱中性风格小配饰让自然相连米娜·女性大世界(2016年8期)2016-08-17FREAKISH WATCH极简中性腕表设计工业设计(2016年11期)2016-04-16