血栓弹力图评估急性白血病患者血小板无效输注出血风险的意义

任俊 林婉颐 周振海，2

中山大学附属第一医院 1输血科， 2血液内科 （广州 510080）

血小板无效输注（platelet transfusion refractoriness， PTR）是临床的一个重大难题，PTR 是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见改善。血小板减少是包括急性白血病（acute leukemia， AL）和再生障碍性贫血等血液病患者的主要临床表现之一，血小板输注是重要支持治疗措施，大部分再生障碍性贫血患者血小板输注效果好，而AL 患者容易发生PTR，约4.8%急性髓系白血病患者经常发生PTR［1-2］，使患者出血的风险增大， 而PTR 进一步增加了血小板的需求量，加剧了血小板供应紧张形势，因此以AL 作为PTR 的研究对象具有重要的临床意义。临床治疗中发现部分AL 患者容易发生PTR，而部分患者不易发生，在发生PTR 时，患者发生出血的概率及出血的严重程度也不相同［3］，单纯血小板计数以及常规凝血检测指标不能准确反映患者是否发生出血风险。因此对于这类患者是否需要预防血小板输注需要有更准确的指标来指导。

目前尚无准确评估血小板无效输注患者发生出血风险的方法。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是利用血栓弹性描绘记录仪将凝血的整个动态过程曲线进行描绘，模拟体内凝血全过程的实验，可对凝血因子、血小板、纤维蛋白原、血小板之间的相互作用以及对纤溶状态等进行动态分析与监测。TEG检测时间短、能更全面地分析患者凝血紊乱状态的原因，在全面且快速评估患者的整体凝血状态方面优于常规凝血检查。常规凝血检测指标针对内源性凝血途径和外源性凝血途径，但不能全面、动态地反映血液整体的凝血功能状态［4-5］。TEG 可以综合地反映血小板、纤维蛋白原、凝血因子对止血过程的影响，从而有助于预测及评估急性白血病患者的出血风险。目前TEG已得到了广泛的临床应用，包括临床输血指导、凝血状态监测、肝移植手术、体外循环心脏手术、创伤、心血管疾病，以及监测抗凝效果等。本课题组采用TEG 方法研究AL患者血小板输注的效果，以及探讨TEG 对评估AL患者发生PTR时出血风险的意义。

1.1 研究对象 2022 年1 月至2023 年8 月在中山大学附属第一医院血液内科住院的患者，根据国内诊断标准确诊为成人急性淋巴细胞白血病或非急性早幼粒细胞白血病的急性髓系白血病［6-7］，包括诱导化疗或巩固化疗的患者，其中根据骨髓细胞形态学、流式细胞仪以及细胞遗传学和分子生物学检查来排除急性早幼粒细胞白血病的患者。所有患者的治疗均根据国内指南规范化进行，整个治疗过程中均使用常规类似化疗方案。采用相同输血标准，血小板输注包括随机的单采血小板，以及血小板交叉配合试验相合的配型血小板，所有成分血液均来自广州血液中心，大剂量丙球指0.4 g 丙球/kg 体质量。本研究过程不影响患者的治疗，并征得患者同意。

1.2 血小板无效输注标准 根据血小板校正计数增量 （corrected count increment， CCI）判断PTR，根据是否HLA 或HPA 抗体阳性诊断为免疫性PTR。CCI=（输后血小板增加数×体表面积）/输注血小板总数（1011）， PTR 评估标准为连续两次输注ABO 血型相合的新鲜血小板后20 ～ 24 h CCI ＜4.5 × 109/L［8-9］。

1.3 血小板抗体检测 采用固相凝集法检测患者血清中的血小板抗体，按照血小板抗体检测（固相凝集法）试剂盒说明书操作。

1.3.1 主要试剂 血小板抗体检测试剂盒（固相凝集法）（长春博德），血小板筛检细胞（长春博德），血小板抗体检测指示红细胞（长春博德）。

1.3.2 血小板抗体筛查 取血小板抗体检测微孔板，编号并设阳性对照及阴性对照孔。每孔加入50 μL 血小板抗体筛选细胞悬液，轻摇10 s，50g离心5 min，弃液体，加洗涤液洗涤3 次。每孔加入100 μL 低离子强度溶液，再分别加入50 μL 对应的患者血清、阳性对照及阴性对照血清，将反应孔用封口胶封好，轻摇混匀后，37 ℃水浴孵育30 min，洗涤液洗涤5 次，吸水纸吸干，立即加入50 μL 抗人IgG 和50 μL 指示红细胞，轻轻混匀后200g离心5 min，判定结果。结果判定标准，阴性：指示红细胞聚集于反应孔底部中央形成细胞扣；
弱阳性：指示红细胞只结合到部分孔底，且区域比阴性对照大；
阳性：指示红细胞均匀平铺于反应孔底部。

1.4 血常规和TEG 检测 所有患者采肘静脉血检测血常规和TEG。血常规检测采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的6800plus 全自动血液细胞分析仪。TEG 检测采用美国Haemscope 公司的血栓弹力图仪。TEQ主要参数包括：主要反映凝血因子功能的R 值、主要反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能的K 值与α 角、主要反映血小板功能和部分纤维蛋白水平的最大振幅MA。

1.5 出血的分级 采用WHO 关于出血程度的分级标准：1 级，皮肤或黏膜出血，排泄物/分泌物潜血检查呈阳性；
2 级，有出血表现（如鼻出血、血尿等） 但不需要红细胞输注；
3 级，有出血表现，需要输注红细胞；
4 级，大量出血，伴有血液动力学改变或重要脏器出血（如脑出血）［10］。

1.6 统计学方法 统计学分析采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料用±s描述，采用t检验，计数资料用频数表示，采用χ2检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2.1 研究对象的基线资料比较 本研究共观察100 例成人AL 患者，年龄15 ～ 76 岁，男49 例，女51 例，根据血小板输注后CCI 值分成PTR 组和非PTR 组，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；
PTR 组根据是否出血分成出血组和非出血组，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1-2。

表1 PTR 组与非PTR 组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline information of PTR group and non-PTR group例

表2 PTR 患者出血组与无出血组基线资料比较Tab.2 Comparison of baseline information of the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR 例

2.2 AL血小板抗体阳性患者发生PTR的特点 分析AL 患者血小板抗体阳性发生PTR 的比例，免疫性PTR 患者输注大剂量丙球后再输注单采血小板以及输注配型血小板的效果。结果显示总共58 例AL 患者血小板相关抗体阳性，发生PTR 的比例为48.28%。免疫性PTR 患者采用输注大剂量丙球后再输注单采血小板共20 例，输注有效率为40%；
免疫性PTR 患者采用输注配型血小板共26 例，输注有效率为42.62%。

2.3 TEG 对血小板输注效果的观察 本研究分析了41 例PTR 组与59 例非PTR 组的TEG 参数，结果显示PTR 组血小板输注后与输注前比较PLT值、R 值、K 值、α 角、MA 值差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；
非PTR 组血小板输注后PLT 值、MA 值显著高于输注前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而R 值、K 值、α 角比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。非PTR 组与PTR 组比较，输注前各项指标PLT 值（t= -0.32，P= 0.75）、R 值（t= -0.62，P=0.54）、K 值（t= -0.55，P= 0.59）、α 角（t= -0.19，P= 0.85）、MA 值（t= 0.08，P= 0.94）相比较均差异无统计学意义；
但输注后PLT 值（t= -3.67，P＜0.01）、MA 值（t= -2.52，P= 0.02）均明显高于PTR组，差异有统计学意义，而R值（t= -0.23，P= 0.82）、K 值（t= 0.93，P= 0.36）、α 角（t= -0.77，P= 0.45）比较均差异无统计学意义。见表3。

表3 PTR 组与非PTR 组血小板输注前后的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.3 Comparison of PLT and TEG parameters before and after platelet transfusion between PTR group and non-PTR group ±s

表3 PTR 组与非PTR 组血小板输注前后的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.3 Comparison of PLT and TEG parameters before and after platelet transfusion between PTR group and non-PTR group ±s

注：与输注前组比较，*P ＜ 0.05；
非PTR组输注前和输注后与PTR组比较，#P ＜ 0.05

项目输注前输注后t值P值PTR（n = 41）PLT（109/L）14.67 ± 3.14 11.80 ± 8.41-0.50 0.64 R值（min）7.24 ± 1.45 6.58 ± 1.66-0.79 0.47 K值（min）5.08 ± 3.40 4.68 ± 2.91-0.14 0.89 α角（度）44.92 ± 18.62 49.36 ± 7.06 0.50 0.64 MA值（mm）35.00 ± 13.53 35.80 ± 8.74 0.13 0.90非PTR（n = 59）PLT（109/L）15.42 ± 5.20 35.86 ± 13.63*#2.39 0.04 R值（min）8.75 ± 4.74 6.84 ± 2.35-1.23 0.24 K值（min）6.46 ± 5.16 3.33 ± 2.01-1.88 0.09 α角（度）45.52 ± 15.39 54.44 ± 13.96 1.35 0.20 MA值（mm）34.40 ± 15.46 46.71 ± 8.16*#4.19＜ 0.01

2.4 发生PTR 时出血与无出血患者TEG 参数的特点 分析比较PTR 组存在出血的患者（出血组）与无出血的患者（无出血组）的PLT 值及TEG 相关参数，结果显示两组输注前PLT 值、输注后PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），而无出血组的MA 值高于出血组，差异具统计学意义，见表4。根据WHO 出血分级标准对出血PTR 患者进行分级，本研究患者均为1 级和2 级出血，分析比较1级和2级出血PTR患者，结果显示两组输注前PLT 值、输注后PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角和MA 值比较均差异无统计学意义，见表5。

表4 PTR 患者出血组与无出血组的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.4 Comparison of PLT and TEG parameters between the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR ±s

表4 PTR 患者出血组与无出血组的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.4 Comparison of PLT and TEG parameters between the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR ±s

注：与出血组比较，*P ＜ 0.05

组别出血组无出血组t值P值例数26 15输血前PLT（× 109/L）16.60 ± 4.45 15.46 ± 3.32 0.87 0.39输血后PLT（× 109/L）32.37 ± 9.69 31.49 ± 9.11 0.29 0.78 R值（min）7.49 ± 4.08 7.26 ± 2.00 0.12 0.90 K值（min）4.42 ± 2.91 2.48 ± 1.77 1.42 0.17 α角（°）52.05 ± 10.89 60.26 ± 15.64-1.40 0.18 MA值（mm）41.44 ± 10.60 56.22 ± 15.78*-2.55 0.02

表5 PTR 出血各层级患者的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.5 Comparison of PLT and TEG parameters between different bleeding levels in patients with PTR ±s

表5 PTR 出血各层级患者的PLT 及TEG 相关指标的比较Tab.5 Comparison of PLT and TEG parameters between different bleeding levels in patients with PTR ±s

项目1级2级t值P值例数19 7输血前PLT（× 109/L）17.64 ± 6.04 16.45 ± 4.16 0.54 0.60输血后PLT（× 109/L）34.03 ± 12.03 33.05 ± 9.05 0.21 0.83 R值（min）6.76 ± 0.91 6.50 ± 2.90 0.25 0.81 K值（min）3.66 ± 1.10 5.70 ± 3.73-1.64 0.13 α角（°）55.58 ± 4.66 46.58 ± 12.98 2.03 0.07 MA值（mm）41.61 ± 6.49 36.56 ± 9.41 1.29 0.22

准确评估AL 患者发生PTR 时的出血风险，对于PTR 的有效处理以及节约血小板都具有重要意义。AL 患者发生PTR 比例高，PTR 使患者出血的风险增大，而且PTR 进一步增加了血小板的需求量，加剧了血小板供应紧张形势，我院血液内科的血小板应用所占比例高，其中不少是用于PTR 患者输注。PTR 包括免疫性与非免疫性因素，免疫性破坏是PTR 的重要原因，其机制主要为体内产生血小板所具有抗原的相应抗体，常见为HLA 与HPA 抗体等［11-14］。笔者前期研究认为免疫性PTR的发生是与AL 本身的临床特点有关的，AL 的预后分层可能影响免疫性PTR 的发生［3］。免疫性PTR 的发生具体机制尚不清楚。目前针对AL 免疫性PTR 的常规预防和处理办法总体效果不佳，预防免疫性血小板输注无效的主要有以下方法：输注白细胞过滤的血液制品；
建立HLA 供者库；
使用血小板配型相合的血小板［15-16］。此外尚有报道选择群体反应性抗体阴性的供者可以克服HLA抗原介导的PTR［17］，探索自体冰冻血小板来预防PTR，以及通过酸处理减弱血小板抗原后来逃避免疫性血小板破坏等办法［18］，本研究中58 例AL 患者血小板相关抗体阳性，发生PTR的比例为48.28%。免疫性PTR 患者采用输注大剂量丙球后输注单采血小板共20 例，输注有效率为40%，免疫性PTR 患者采用输注配型血小板共26 例，输注有效率为42.62%，与有关报道相似。总的来说，目前AL 的PTR 发生机制尚不清楚，也没有非常有效的预防及治疗PTR 的方法［19-21］，因此还需要进一步研究AL 患者PTR 的发生特点并采取干预措施，从而提高AL 患者PTR 的预防和处理效果。

目前已有将TEG 用于血液肿瘤患者凝血功能的研究。急性早幼粒白血病（APL）患者体内存在病理性低凝状态，应用TEG 动态观察其凝血状态，发现TEG 检测参数不仅可检测患者的凝血紊乱情况，而且与APL 患者的凝血酶原时间和血小板计数、纤维蛋白原水平密切相关，对病情评估及指导治疗有重要意义［22-23］。刘斌［24］报道TEG 用于血液肿瘤患者预防性输注血小板中效果显著，能够综合测定出血小板的凝血活性，TEG 在预防性输注血小板中特异度要远远高于血小板减少，有着较高的预测价值。苏梅芳［25］探讨了TEG 预测及评估AL 出血风险的临床价值，认为TEG 可以有效地预测及评估AL患者的出血风险。TEG用于AL患者发生PTR 时的研究目前鲜见报道。本研究观察了PTR 组与非PTR 组的TEG 参数的差别，结果显示PTR 组血小板输注前与输注后PLT 值、R 值、K 值、α 角、MA 值均无显著性差异；
非PTR 组血小板输注后PLT 值、MA 值显著高于输注前，而R值、K 值、α 角均无显著性差异。非PTR 组与PTR 组比较，输注前各项指标相比较均无差异，但输注后PLT 值、MA 值均明显高于PTR 组，表明TEG 参数中MA 值可以准确反映血小板计数的变化及血小板的输注效果。本研究与相关报道中应用TEG 观察血小板计数变化的结果是一致的。

为了进一步分析TEG 对于评估AL 患者发生PTR 时出血风险的价值，本研究分析比较发生PTR 患者的出血组与无出血组的PLT 值及TEG 相关参数，结果显示两组PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角无显著性差异，而无出血组的MA 值明显高于出血组，表明对于PTR 患者，MA 值与PLT 值比较更能反映有无出血的风险，该类研究尚未见报道，由于样本例数少，未能明确它们之间的相关性。1 级与2 级出血患者之间上述参数均无差异，这有可能是由于本研究样本例数较少的原因，后续通过扩大样本例数研究，进一步明确上述参数与PTR时发生出血风险的相关性。

综上所述，AL 患者发生PTR 率高，本研究结果表明单纯血小板计数不能反映AL 患者发生PTR时的出血风险，而MA 值可以准确反映AL 患者输注血小板后血小板计数的变化及血小板的输注效果，以及反映有无出血的风险，这对于合理输注血小板有重要意义。后续通过扩大样本例数，进一步明确MA 值与AL 患者发生PTR 时出血风险的相关性，从而为明确MA 值对AL 患者发生PTR 时出血风险评估价值及合理输血治疗打下基础。

【Author contributions】ZHOU Zhenhai and REN Jun collected the data and wrote the article. REN Jun and LIN Wanyi performed the experiments. ZHOU Zhenhai and REN Jun revised the article. ZHOU Zhenhai designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.

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