自我认同感在乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感间的中介效应

罗凤,周毅娟

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 a.中西医结合科;b.放疗科,河南 郑州 450000)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,据统计,2018年全球女性乳腺癌新发病例约209万,发病率、病死率分别为46.3/10万、13.0/10万,且呈上升趋势,已成为全球突出的公共卫生问题[1]。目前乳腺癌根治术是治疗乳腺癌最直接有效的方式,但乳房缺失、化疗脱发等导致的自身形象紊乱给患者身心健康造成了严重的不良影响,常导致患者主观幸福感大幅下降,继而影响患者生活质量[2-3]。因此,如何调整乳腺切除患者心理状态、提升其主观幸福感成为当前研究的重点。自我接纳是自我意识的主要组成部分,指自我否认、排斥的消极思维向正向思维积极转变的过程,包括自身能力、外在形象等客观条件的接纳与认可,可直接或间接影响患者主观幸福感[4-5]。另外,自我认同感与自身能力、外在形象等亦存在一定联系[6]。既往国内外研究分别探讨了自我认同感、自我接纳、主观幸福感对癌症患者的影响,但缺乏对三者间作用机制的探讨。故本研究尝试分析自我认同感在乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感间的中介效应,旨在为临床提升患者自我接纳与自我认同感,提升主观幸福感提供理论依据。

1.1 研究对象

随机选取河南省肿瘤医院2021年12月至2022年12月收治的110例乳腺癌根治术后化疗患者为研究对象。纳入标准:符合乳腺癌诊断标准[7];年龄≥18岁;女性;手术后经病理组织活检确诊为乳腺癌且接受化疗方案;化疗方案一致;意识清醒,语言功能正常;患者签署知情同意书。排除标准:合并其他恶性肿瘤;合并严重心脑血管疾病或其他重大疾病;精神疾病或智力障碍;近1 a发生重大生活不良事件;营养不良或过度肥胖;文盲或无法独立完成量表填写。剔除标准:调查问卷填写不合格;纳入后发现不符合纳入标准。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷

本研究根据院内近3 a乳腺癌患者病例资料自制一般资料调查问卷,包括乳腺癌化疗患者年龄、婚姻状况、受教育程度、国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、家庭月收入、付费方式等。

1.2.2总体幸福感量表(general well being scale,GWBS)

采用段建华[8]修订版本,共33个条目,采用前18项评估患者总体幸福感,Cronbach’sα系数为0.82,包括对生活的满足和兴趣(6项)、对健康的担心(10、15项)、松弛和紧张(2、5、8、16项)、忧郁或愉快的心境(1、4、12、18项)、对情感和行为的控制(3、7、13项)、精力(9、11、14、17项)6个方面,1、3、4、8～14每项1～6分,2、5、6、7每项1～5分,15～18每项0～10分,其中2、4、5、8、10、12、14、17、18项为正向评分,其余条目为反向评分,≤48分为低水平,49～72分为中等水平,≥73分为高等水平。分数越高,表明患者总体幸福感越高。

1.2.3自我接纳量表(self-acceptance questionnaire,SAQ)

采用丛中等[9]编制版本,共16个条目,概括为自我评价(9～16项)、自我接纳(1～8项)2个维度,Cronbach’sα系数为0.887,每项1～4分,非常相同=1,基本相同=2,基本相反=3,非常相反=4,其中2～6、9、10、12、15项为正向计分,其余条目为反向计分,量表总分16～64分,分数与患者自我接纳程度呈正相关。

1.2.4自我认同感量表(self-identity scale,SIS)

采用Burger编制版本,共19个条目,适用于国内一般人群,Cronbach’sα系数为0.727,每项1～4分,完全不符合=1,偶尔符合=2,比较符合=3,非常符合=4,其中3、5、6、7、10、11、19项为正向计分,其余条目为反向计分,量表总分为19～76分,<56分为自我认同感差,56～58分为自我认同感一般,>58分为自我认同感较高,分数与患者自我认同感呈正相关[10]。

1.3 调查方法

采用问卷调查法,调查前经患者和医院同意,且经医院医学伦理委员会审核批准。由2名经统一培训的研究调查员,采用统一指导语当面向研究对象解释本次研究的目的、内容及填写方法,由患者以不记名方式独立填写,填写完成后由研究调查员当场收回并逐一检查是否有漏填项,以保证回收率。本次调查共发放110份,剔除无效问卷5份(所有条目选项一致、页面残缺、内容不符合逻辑等),回收有效问卷105份,有效回收率为95.45%。

1.4 样本量确定

采用结构方程样本量计算方法,本研究包含9个观察变量(GWBS量表6个维度、SAQ量表2个维度、SIS量表1个维度),根据样本量:观察变量为10∶1到15∶1原则,样本量应为90～135例,考虑10%样本缺失率,最终样本应为99～149例。

表1 乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳、主观幸福感、自我认同感得分情况分)

表2 乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳、主观幸福感、自我认同感相关性(r/P)

1.5 质量控制

严格按照纳入排除标准选择6例患者进行预实验;根据预实验,计算测试结果相关系数,检测研究工具的信效度;获取资料数据后,采用双人同时录入;进行数据分析前,再次核对数据编码及录入信息,控制数据质量。

1.6 统计学分析

2.1 一般资料

105例乳腺癌根治术化疗患者年龄20～65(48.18±4.33)岁;婚姻状况75例(71.43%)已婚,30例(28.57%)未婚、离婚、丧偶;受教育程度20例(19.05%)文盲及小学,55例(52.38%)初、高中,30例(28.57%)大专及以上;FIGO分期21例(20.22%)Ⅰa期,41例(39.05%)Ⅰb期,31例(29.52%)Ⅱa期,12例(11.43%)Ⅱb期;家庭月收入45例(42.86%)<8 000元,60例(57.14%)≥8 000元;付费方式50例(47.62%)居民城镇医保,35例(33.33%)职工医保,15例(14.29%)商业保险,5例(4.76%)其他。

2.2 乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳、主观幸福感、自我认同感得分情况

乳腺癌根治术后化疗患者GWBS、SAQ、SIS总分分别为(60.62±4.51)、(40.42±4.41)、(56.51±4.22)分。见表1。

2.3 乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳、主观幸福感、自我认同感相关性

Pearson显示,乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感、自我认同感呈显著正相关,主观幸福感与自我认同感呈显著正相关(P<0.05)。见表2。

2.4 自我认同感在乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感中的中介作用分析

应用AMOS 23软件构建以自我接纳为自变量、自我认同感为中介变量、主观幸福感为因变量的中介模型。采用Bootstrap法行中介效应检验,迭代次数 5 000次,提供中介效应的95% CI,适配指标拟合值均在推荐范围内,符合评价结果。见表3。中介路径图见图1。利用Bias-Corrected Bootstrap程序检验中介效应,各路径结果见表4。自我接纳对主观幸福感的直接效应、间接效应95% CI不含0,说明自我认同感在自我接纳与主观幸福感之间起显著中介作用,自我认同感的中介效应占总效应的74.22%(0.501/0.675)。

图1 自我认同感在乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感的中介修正模型

表3 修正模型的适配度检验结果

表4 中介效应检验的Bootstrap分析

本研究结果显示,乳腺癌根治术后化疗患者GWBS总分为(60.62±4.51)分,表明患者主观幸福感处于中等水平,与邹莹等[11]研究结论一致。我国女性乳腺癌发病率及病死率在世界范围内相对较低,但我国人口基数较大,其发病率与病死率仍处于世界首位,分别占17.6%、15.6%,且呈上升趋势[12]。乳腺癌的诊断与治疗是强烈性应激源,必然对患者生活体验造成负性影响,对身体健康状况的担忧、化疗过程中出现的恶心呕吐等会进一步加重患者心理负担,影响患者积极情绪体验,主要表现为焦虑、抑郁、幸福感下降等[13]。因此,乳腺癌根治术后化疗患者主观幸福感整体水平不高,临床护理人员需给予相应心理支持,如复原力训练、认知行为疗法、正念冥想法等,以解决患者心理问题,帮助患者更好回归家庭、回归社会。此外,乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳水平整体不高。此外,乳房是女性的第二性征,乳房缺失会大大降低患者自信心,或产生自我污名化,进而降低自我认同感,影响自身正常社会活动。同时,乳腺癌根治术后化疗患者自我认同感处于中等偏下水平,与秦志伟等[14]研究较为相似。长期沉浸于悲观情绪,不接纳、认同自我,易诱发严重不良事件,医护人员需根据患者心理特质制定针对性干预措施,通过合理方式帮助患者形成积极的心理特质。

Pearson相关分析发现,乳腺癌根治术后化疗患者自我接纳与主观幸福感呈正相关,提示通过改善患者自我评价与自我接纳能提升患者主观幸福感。刘宇等[15]研究表明,除经济条件、社会支持、疾病等客观因素外,应对方式、人格特质、心理困扰等主观因素也是癌症患者主观幸福感的主要影响因素。自我接纳是促进人类自我实现的基础,不仅要接受自身的优点,更要学会接受自身难以改变的缺点,才能促进自我实现[16]。若乳腺癌患者能坦然接受诊疗带来的伤痛,坚定积极治疗的信心,勇于接纳自我,则患者主观幸福感将显著提升。患者自我接纳与自我认同感呈正相关。确诊癌症初期,患者心理较脆弱、复杂,且缺乏自我意识的主观判断,导致思绪敏感、混乱,甚至因家庭角色弱化而贬低自我价值。因此,自我接纳是自我认同的前提。在抗癌过程中,还需积极主动调动患者自我意识,纠正其错误认知,帮助患者逐渐自我接纳和评价,并指引患者积极挖掘内在自我认同力量[17]。患者主观幸福感与自我认同感呈正相关。汤琳等[18]研究指出,长期的诊疗会破坏癌症患者自我认知与自我身份形成的过程,带来消极感受体验,继而影响患者主观幸福感。故而调整的重点在于引导患者适应新身份,建立正确的自我认知。王平[19]研究发现,焦点聚焦团体心理辅导通过情况相似的群体之间的互相交流、互相鼓励支持,能减轻对疾病的恐惧,同时也能体会到自身价值,促使患者认识自我、接纳自我,进而提升患者自我认同感。

本研究以自我认同感作为中介变量,探讨自我接纳对主观幸福感的作用机制,分析表4发现,自我接纳对主观幸福感的直接效应占比25.78%,而间接效应占比74.22%,这表明自我接纳既能直接影响患者主观幸福感,也能通过自我认同感的中介效应对其产生影响。自我接纳能力强的个体即使在消极的处境中,内心也能达到一种和谐状态,从而能充满积极力量去发展自己,同时自我接纳能通过增强个体感知提升患者自我认可度,并肯定自身价值,使患者持续以积极心态面对生活中的困境,进而维持高水平的主观幸福感[20-21]。既往研究表明,个体主观幸福感越高,并发焦虑、抑郁等心理障碍概率越低,其生活质量越优越[22-23]。另外,个体对自身的认知与自我认同感之间存在紧密联系,会影响患者的行为能力[24]。因此,为提高患者主观幸福感,可在患者自我接纳形成过程中给予引导,帮助患者认同自我,缓解患者精神压力,指导家属加强与患者的沟通交流,给予患者支持与鼓励,提升其自我接纳水平。同时,也能通过支持性团体疗法、认知行为疗法、幸福疗法等帮助患者增强认知,改善自我感知力,继而提升患者主观幸福感[25-26]。

乳腺癌根治术后化疗患者的自我认同感在自我接纳与主观幸福感之间具有中介作用,临床可通过改善患者自我接纳度直接或间接影响患者主观幸福感。

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