中老年维持性血液透析患者体力活动能力相关因素探讨

俞会会,黄美,王静,李姗姗,吕爱莉,尼春萍*

(1空军军医大学护理系,西安 710032;2联勤保障部队第九六〇医院干部一科,济南 250031;3陕西中医药大学护理系,西安 712046;4西安交通大学医学部护理学系,西安 710061)

肾脏替代治疗是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者唯一的治疗方式,包括血液透析、腹膜透析及肾脏移植[1],其中血液透析是最常用的肾脏替代治疗方式[2]。随着人口老龄化,老年血液透析患者占比逐渐增大,其中欧洲新增血液透析患者平均年龄为65.5岁[3],我国血液透析患者中老年人约占36%[4],新增透析患者中年龄>60岁患者占比61.2%[5]。接受血液透析治疗的患者死亡率明显高于年龄和性别匹配的普通人群中的患者[6]。这是因为血液透析继发引起的临床问题较多,包括体力活动(physical activity,PA)水平下降、躯体功能下降、心血管疾病等方面,其中以PA水平显著低于健康人群最为明显。与健康人群相比,血液透析患者PA仅达其35%[7]。研究表明低PA水平的血液透析患者和高PA水平的血液透析患者相比,1年后死亡风险增加了62%[8,9]。提高PA水平对血液透析患者的死亡率等健康结局指标有显著的改善作用,因此有必要探讨中老年血液透析患者PA水平的影响因素,为今后PA水平降低的预防及临床干预提供参考。

1.1 研究对象

抽取2021年9月至2022年2月西安市4所三级甲等医院血液净化中心进行规律血液透析治疗的ESRD患者为研究对象。

纳入标准:(1)年龄≥45岁,诊断为ESRD(改善全球肾脏病预后组织:肾小球滤过率低于15ml/min),病情呈稳定状态;(2)至少进行3个月的血液透析治疗;(3)每2周进行≥5次的血液透析治疗;(4)言语正常,具备读写能力,自愿参加,知情同意。排除标准:(1)患严重心脑血管疾病(纽约心脏病协会心功能分级为Ⅳ级);(2)意识障碍,存在精神疾病,不能配合调查。本研究类型为横断面调查研究,且已获取西安交通大学伦理委员会批准(2021538)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 患者的基本情况包括年龄、性别、文化程度、在职状况、婚姻状况、家庭月收入、医疗费用等7个条目;疾病资料包括原发病因、并发症及个数、血液透析年限、透析频率等5个条目。

1.2.2 PA能力评估 采用Fix和Daughton发展的人类活动概况量表(human activity profile,HAP)进行测量。该量表由94项活动组成,按执行每项活动所需能量的升序排列,回答方式分别为“仍然在做这项活动”“已经停止做这项活动”“从未做过这项活动”。最大活动得分(maximum activity score,MAS)是依然在做的活动条目中耗氧量最大的相对应的条目值,校正活动得分(adjusted activity score,AAS)是MAS减去MAS相对应的条目之前“已经停止做这项活动”的条目个数所得到的差值。MAS代表患者正在进行的最大耗氧量的PA,AAS代表患者PA能力。根据得分研究对象被分为以下3个PA水平:低PA水平(<53分),中等PA水平(53～74分)和PA水平活跃(>74分)[10]。Fix和Daughton报道MAS和AAS的Cronbach′s α系数分别是0.84和0.79。

1.3 统计学处理

2.1 患者一般资料

本研究共发放问卷315份,其中有效问卷305份(96.82%)。在MAS分组中,低PA组2例(0.65%),中PA组210例(65.85%),活跃PA组93例(30.50%),因低PA组样本与其他组样本数相差较大,影响统计学分析结果,所以进行分析时剔除该部分样本。在AAS分组中,低PA组89例(29.18%),中PA组180例(59.02%),活跃PA组36例(11.80%)。

2.2 影响患者PA的单因素分析

在MAS得分分组中,不同性别、年龄、文化程度、在职状况的患者,不同PA水平间的差异有统计学意义(P<0.05;表1)。在AAS分组中,不同年龄、文化程度、在职状况、并发症个数、患糖尿病的患者,不同PA水平间的差异有统计学意义(P<0.05;表2)。

表1 影响中老年血液透析患者MAS的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表2 影响中老年血液透析患者AAS的单因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

2.3 影响患者PA的多元logistic回归分析

将单因素分析中有意义的指标纳入多因素logistic回归模型。结果发现,以MAS分级为因变量的回归模型中,年龄、性别、文化程度初中及以下是PA影响因素(P<0.05;表3);在以AAS分级为因变量的回归模型中,年龄、性别、退休/病退、患糖尿病、并发症个数为2个是PA的影响因素(P<0.05;表4)。

表3 多元 logistic 回归分析中老年血液透析患者MAS的影响因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表4 多元 logistic 回归分析中老年血液透析患者AAS的影响因素Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

本研究中,根据MAS得分划分的低PA水平组仅包含两例患者;但是,根据AAS得分划分的分组中,低PA水平人数比例高达11.8%,这说明患者虽然PA最大水平能够达到中等水平,但是其身体能力提示患者的PA水平仍处于受损状态。这提示未来的研究和干预中不能仅观察患者尽自己最大努力完成的项目,而应重视患者的能力上限[11]。

本研究中,年龄、性别、文化程度、在职情况、患糖尿病以及并发症为两个是影响患者PA的影响因素。患者PA水平的高低与年龄有关。其他研究的结果也支持本研究发现[12]。老年血液透析患者除受疾病的影响外,肌肉萎缩程度和心肺功能也会明显下降,进而导致躯体功能下降,因此其低PA水平的患者平均年龄高于高PA水平的患者[13,14]。男性患者的PA优于女性,这说明即使受到相同病情和治疗影响,男性患者的PA水平损伤程度相比女性患者而言仍然较轻;在未来的临床工作中,医护人员应该重视女性血液透析患者的PA水平,可根据患者的自身特点,给予有针对性的活动建议,如散步、跳舞、做操等,以保持其PA能力和水平。患者PA水平与文化程度有关,文化程度越高的患者,PA水平越高,这与国内外研究的结果一致[15]。分析原因,可能主要因为文化程度较高的患者对疾病以及运动相关知识掌握的情况较好,树立了对运动的正确认知,只有相信运动是有益的,才能以更积极的态度参与运动,提高其PA水平[16]。

患者PA水平均与患并发症有关。患者并发症个数越多,其PA越不活跃。其中,合并糖尿病比例在高、中、低PA水平组中逐渐升高。既往调查结果也提示,血液透析患者的合并症个数较多,其PA水平越低[17, 18],并且糖尿病肾病患者的中等强度以上的PA影响程度会比其他病的患者更严重[19]。糖尿病会导致周围神经系统病变如手脚麻痹及阵痛,视网膜病变也会使得患者视线模糊,这些并发症严重干扰了患者的日常生活能力[20],高血压、心脏病等多个合并症会产生叠加效果,因此,患者的并发症越多,就会越刻意避免运动,故其PA水平低,临床应对合并糖尿病的患者进行运动行为管理,预防低PA带来的负面影响。

综上,中老年维持性血液透析患者处于中等PA水平,MAS评分和AAS评分从不同角度反映患者的PA状态和能力。临床医护人员需早期发现和针对性地对中老年人的低PA状态进行干预,预防不良结局发生。本研究的不足之处在于样本量较小,仅采用问卷测评方式评估患者的PA能力,未来还需加入客观测量指标,进一步完善研究。

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