腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定术对重度盆腔器官脱垂患者盆底功能、尿动力学影响的比较

何雪妍,李红英,王婷慧,程慧

盆腔器官脱垂是女性常见的盆底功能障碍性疾病,其病因及发病机制较为复杂,多与先天性因素、衰老、妊娠、分娩损伤等因素有关[1]。临床可表现为子宫和/或阴道前后壁不同程度脱垂、腰骶部酸痛及下坠感,长期盆腔器官脱垂可能会导致患者出现子宫颈或阴道壁溃疡,严重危害患者身心健康[2]。目前临床主要通过手术治疗为主,经阴道骶棘韧带固定术是治疗中盆腔器官脱垂手术中的重要术式之一,具体是将中盆腔顶端缝合固定在骶棘韧带上,是纠正中盆腔组织缺陷的重建手术[2-3]。但该术式也存在一定的缺点,包括术中骶前血管损伤所致大出血、肠道及泌尿系统损伤、术后阴道轴向改变等,对患者预后造成负面影响。而腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术作为一种较新的手术方式,主要是通过手术分离出双侧子宫骶韧带,然后进行缝合固定于中盆腔顶端,从而达到治疗目的[4-6]。基于此,本研究对腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术、经阴道骶棘韧带固定术作为重度盆腔器官脱垂患者治疗方案的可行性进行分析,并观察上述2种术式对患者临床相关指标的影响,报道如下。

1.1 临床资料 收集2021年5月—2022年5月湖北省妇幼保健院妇科诊治重度盆腔器官脱垂患者73例的病例资料进行回顾性分析,根据治疗方法不同分为观察组37例及对照组36例。2组患者年龄、产次、体质量指数、基础病比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已经获得医院伦理委员会批准[2022IEC(011)号] 。

表1 对照组、观察组患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1) 纳入标准:具备本次手术适应证;Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脱垂;术后能够配合规律随访。(2)排除标准:合并子宫肌瘤、子宫腺肌症,伴有宫颈延长,合并精神异常,无法进行正常沟通等。

1.3 手术方法 术前1周患者用普罗雌烯乳膏涂抹阴道,每日1～2次;术前1 d灌肠,术前8 h严禁饮水、饮食。基础步骤:全身麻醉后,取膀胱截石位,置入阴道窥具充分暴露宫颈手术视野,使用鼠齿钳对宫颈展开牵引操作,详细观察子宫情况。电刀切开宫颈黏膜,切口深度至宫颈间质处,将膀胱向上推至宫颈内口水平,电刀截除宫颈、电凝处理创面,对截除后的宫颈及阴道壁切缘以Sturmdorf缝合法成形,扩宫条探查宫颈管无狭窄。观察组:完成基础步骤后开展腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术,于患者脐孔上缘作一切口,置入套管针,拔出针芯,建立人工气腹,置入腔镜,分别于左中腹、左右麦氏点各作一个切口,置入套管针,进行盆腹腔探查。置举宫杯,暴露及避开双侧输尿管,依次将直肠外侧腹膜、骶韧带外侧腹膜开展打开操作,随后将骶韧带游离自起始根部,将不可吸收线自骶韧带中间部折叠连续缝合骶韧带至宫颈附着处,探查悬吊后阴道前后壁脱垂状况和阴道穹窿位置,必要时给予经阴道后壁修补术。对照组:完成基础步骤后开展经阴道骶棘韧带固定术,将阴道右侧壁切开3 cm,对坐骨棘周围组织以沿盆壁手指钝性方式进行分离,充分暴露骶棘韧带并用Allis钳进行固定,对右侧骶棘韧带使用10号丝线进行1针缝合,缝合位置在坐骨棘内侧1.5 cm处,另一端缝合于宫颈后唇筋膜上并打结固定,检查无活动性出血后,常规缝合阴道壁切口,术毕。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 围术期指标比较:记录2组患者手术时间、术中出血量、拔除尿管时间、术后住院时间。

1.4.2 不同阶段器官脱垂情况比较:在术前、术后6个月对患者器官脱垂进行1次评价。

根据国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法作为评估内容,分别对Aa、Ba、C、Bp等指示点进行测量。

1.4.3 不同阶段生活质量评分比较:在术前、术后6个月对患者生活质量进行1次评价, 根据盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)作为评估内容,合计7个条目,每项0～3分,分数越低则生活质量越高。

根据盆底功能障碍问卷(PFDI-20)作为评估内容,合计20个条目,每项1～5分,分数越低则生活质量越高。

根据尿失禁生活质量问卷(I-QOL)作为评估内容,合计3个维度,每项0～5分,分数越高则生活质量越高。

1.4.4 不同阶段尿动力学指标比较:在术前、术后6个月,采用尿动力学仪(型号DELPHIS,加拿大LABORIE)检测患者最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率。

1.4.5 预后情况比较:统计2组术后6个月新发压力性尿失禁率、再次手术率、并发症发生率,其中并发症事件包括阴道流血、慢性盆腔痛、阴道有异物感。

2.1 2组围术期指标比较 观察组手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,拔除尿管时间、术后住院时间短于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组、观察组围术期指标比较

2.2 2组不同阶段器官脱垂情况比较 术前2组POP-Q指示点比较,差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,术后6个月2组各项POP-Q指示点均升高(P<0.01),且观察组各项POP-Q指示点高于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组、观察组不同阶段器官脱垂情况比较

2.3 2组不同阶段生活质量评分比较 术前2组生活质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,术后6个月2组PFIQ-7评分、PFDI-20评分降低,而I- QOL评分升高(P<0.01);与对照组术后6个月比较,观察组PFIQ-7评分、PFDI-20评分降低,I-QOL评分升高(P<0.01),见表4。

表4 对照组、观察组不同阶段生活质量评分比较分)

2.4 2组不同阶段尿动力学指标比较 术前2组尿动力学指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,术后6个月2组最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01);与对照组术后6个月比较,观察组最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01),见表5。

表5 对照组、观察组不同阶段尿动力学指标比较

2.5 预后情况比较 术后6个月,观察组新发压力性尿失禁率、再次手术率以及并发症发生率均低于对照组(P<0.05),见表6。

表6 对照组、观察组预后情况比较 [例(%)]

盆腔脏器脱垂是一种常见妇科疾病,该病多因盆底、肌肉、筋膜、韧带损伤所导致的盆腔脏器支持结构发生损伤引起,患者可出现腰骶部、阴道坠胀感,站立过久或劳累后症状明显,卧床休息则症状减轻[7]。随着盆腔器官脱垂的症状持续加重,部分阴道前壁膨出者会有排尿障碍,造成泌尿系统的症状,严重影响患者的日常生活[8]。经阴道骶棘韧带悬吊术是一种对盆腔器官进行重建的手术方法,1951年Amreich最早提出手术构想,20世纪70年代在欧洲各国广泛应用[9]。其优点是对顶端缺陷矫正较好,能维持正常阴道位置且不向上牵拉阴道。但该术式也暴露着不足之处,如出现术后复发,为二次修复手术增添一定的困难,并且术中用健康的组织修复已受损的组织有悖微创主旨[10-11]。

随着腹腔镜技术的发展与应用,因腹腔镜手术创伤小、操作精细、出血量少、术后并发症少、恢复快等特点,越来越受患者的青睐[12]。其中腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术是利用自身骶韧带将子宫颈或阴道顶端悬吊至正常的位置,恢复盆底解剖结构,维持阴道原长度及轴向,有效恢复了阴道长度及功能,可以保护患者性功能,同时可以避免使用网片带来补片暴露和侵蚀的风险,在临床上逐渐广泛应用[13-15]。

手术作为大量失血最常见的原因,术中正确评估患者的失血量显得格外重要。同时术后尽早拔管有利于拔管后首次排尿的成功率及拔管后首次排尿反射的形成,对防止尿潴留的发生具有重要意义[16-17]。本研究观察组除了手术时间长于对照组之外,其他围术期指标优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术遵循微创理念,借助腹腔镜使得术者更加清晰探查盆腹腔内部结构,操作范围更广,减少不必要的组织损伤,缩短康复进程。本研究结果表明,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术能够改善重度盆腔器官脱垂患者的围手术期指标及器官脱垂情况,与之前研究结果一致[18]。分析发现,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术能彻底防范中盆腔顶端脱垂复发,可以维持阴道正常长度、性功能和/或保留生育功能。同时腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术遵循了盆底功能重建原则,手术区域主要集中于盆腔区域,术中借助腹腔镜功能使得手术视野维持良好状态,暴露充分,可以有效减轻周围神经组织的损伤,有利于术后组织的重建。

盆底功能障碍是妇科术后常见的并发症之一,这是由于盆底支持组织出现损伤,导致盆底支持薄弱或肌肉功能减退,使患者盆腔脏器发生移位或功能失调而出现的一系列病症,严重影响妇女的预后质量[19-20]。此外在盆腔手术过程中,分离直肠侧韧带、骶韧带过分贴近盆侧壁,可能会导致神经损伤,继而引发尿失禁的可能。本研究结果表明,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术能够改善重度盆腔器官脱垂患者的尿动力学指标及生活质量,与之前研究结果一致[21-22]。分析发现,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术依据输尿管与宫骶韧带解剖关系,手术过程在中间部从侧向内进行缝合,完全可以避免手术对输尿管的损害,不影响患者术后的排尿功能。本研究结果表明,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术能够降低重度盆腔器官脱垂患者的新发压力性尿失禁率、再次手术率、并发症发生率,与之前研究结果一致[23]。分析发现,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术是利用患者自身组织完成,完全避免了经阴道骶棘韧带固定术网片相关并发症,如慢性盆腔痛、神经损伤、网片侵蚀及暴露等,降低术后并发症的发生率。此外腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术借助宫骶韧带极限载荷力将其作为悬吊拉点,在不改变阴道轴向基础上使子宫恢复至正常解剖位置,能够避免再次手术的发生。

综上,腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术、经阴道骶棘韧带固定术均能作为产后重度盆腔脱垂患者有效的治疗方案,虽然前者术式较之后者手术用时略长,但在改善患者术后盆底功能以及尿动力学方面体现出更优的效果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

何雪妍:实施研究过程,论文撰写,论文修改,分析试验数据;李红英:设计研究方案,提出研究思路,论文审核;王婷慧:资料搜集整理;程慧:进行统计学分析

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