超声引导下不同入路持续髂筋膜间隙阻滞提高全髋关节置换术镇痛效果的研究

黄晓辰　彭鹏

【摘要】目的 分析超声引导下内、外侧入路持续髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术患者镇痛效果与应激反应的影响。方法 回顾性分析南京市江宁医院2021年1月至2023年11月收治的63例接受全髋关节置换术患者的临床资料，所有患者均行髂筋膜间隙阻滞麻醉，据入路方式不同将其进行分组，分为外侧入路组（31例）、内侧入路组（32例）。两组患者均于术后观察48 h。比较两组患者围术期指标，术后6、12、24 h静息、运动状态下视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，术前、术后24 h疼痛应激指标，术后24 h的神经阻滞满意度。结果 与外侧入路组比，内侧入路组患者术后首次下床时间更短，镇痛泵按压次数更少；
术后6、12、24 h两组患者静息、运动状态下VAS疼痛评分均先升高后降低，且内侧入路组均低于外侧入路组；
与术前比，术后24 h两组患者血清神经肽Y（NPY）、5-羟色胺（5-HT）、皮质醇（Cor）水平均升高，但内侧入路组均低于外侧入路组；
术后24 h内侧入路组股外侧皮神经、闭孔神经阻滞总满意度均高于外侧入路组（均P<0.05）。结论 在全髋关节置换术持续髂筋膜间隙阻滞中，相较于外侧入路，超声引导下内侧入路更有利于减轻疼痛刺激与术后应激反应，且神经阻滞满意度更高。

【关键词】全髋关节置换术 ; 髂筋膜间隙阻滞 ; 外侧入路 ; 内侧入路 ; 疼痛 ; 应激

【中图分类号】R323.4+5【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0029.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.010

良好的围术期镇痛管理对全髋关节置换术患者术后早期恢复影响较大。髂筋膜间隙阻滞应用于全髋关节置换术中镇痛效果较为理想，其是将麻醉药物注射进间隙中，发挥对股神经、股外侧皮神经的阻滞作用，进而缓解患者疼痛，但不同髂筋膜阻滞入路方式对患者的影响也存在较大差异[1]。其中经股外侧入路与股内侧入路均为临床常用的入路方式，外侧入路具备较清晰的术中视野，可充分显露髋关节前方和近端股骨，距离髋关节后方较远；
而内侧入路距离神经分支较近，操作过程中更容易达到置管要求，且导管方向与患者股外侧皮神经更加接近，可达到较好的阻滞效果[2]。但目前关于何种入路方式更好临床还存在一定争议，基于此，本研究针对不同入路方式应用于全髋关节置换术患者的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2023年11月南京市江宁医院收治的63例行全髋关节置换术治疗患者的临床资料，所有患者均行髂筋膜间隙阻滞麻醉，据入路方式不同分为外侧入路组（31例）、内侧入路组

（32例）。外侧入路组患者中男性14例，女性17例；
年龄50～75岁，平均（63.11±4.16）岁；
美国麻醉医师协会（ASA） [3]分级Ⅰ级17例、Ⅱ级14例；
股骨颈骨折14例、骨关节炎11例、股骨头坏死6例。内侧入路组患者中男性13例，女性19例；
年龄51～75岁，平均（63.05±4.20）岁；
ASA分级Ⅰ级19例、Ⅱ级13例；
股骨颈骨折16例、骨关节炎11例、股骨头坏死5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《实用骨科学》 [4]中的相关诊断标准；
⑵首次行全髋关节置换术；
⑶行单侧手术治疗。排除标准：⑴有出血倾向；
⑵对研究中涉及的麻醉药物有过敏反应；
⑶围术期使用其他镇痛药物；
⑷伴有中重度膝关节畸形。本研究经南京市江宁医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 术前患者均行常规禁食、禁饮，进入手术室后使用监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BeneVision N15 OR）监测患者各项生命体征，给予面罩吸氧。肌肉注射0.5 mg的盐酸戊乙奎醚注射液（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格：1 mL∶1 mg）、0.3 mg的硫酸阿托品注射液（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021303，规格：1 mL∶0.5 mg），并给予面罩吸氧。患者保持平卧位，消毒铺巾后，借助高频超声探头对腹股沟韧带进行探查，其中外侧入路组以平面内技术自股外侧进针，进针至髂筋膜尖刺出（过程中注意避开股动脉），回抽无血，将2 mL 0.9%氯化钠注射液注入，当液体梭形扩散时表明针尖在髂筋膜间隙，间隙扩大后，将穿刺针进行固定处理，置入套管后将穿刺针退出，置入导管并固定。之后注入20 mL 0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg），完成后以水分离技术适当扩展髂筋膜间隙，并调整导管至扩散满意，以无菌敷贴固定。内侧入路组以平面内技术自股内侧进针，其余操作同外侧入路组。

两组患者完成神经阻滞后，以0.3 μg/kg体质量的枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068，规格：2 mL∶10 μg）、1.0～2.5 mg/kg体质量的丙泊酚乳状注射液（江苏盈科生物制药有限公司，国药准字H20223914，规格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg体质量的咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格：1 mL∶5 mg）、0.6 mg/kg体质量的罗库溴铵注射液（杭州泓友医药科技有限公司，国药准字H20213778，规格：5 mL∶50 mg）进行麻醉诱导，术中以0.05～0.2 μg/（kg·h）枸橼酸舒芬太尼维持麻醉。术后均使用神经阻滞自控镇痛，以200 mL盐酸罗哌卡因注射液配制镇痛药物，基础剂量5 mL/h，单次注射量2 mL，锁定时间10 min。术后均观察48 h。

1.3 观察指标 ⑴围术期指标。记录两组患者拔管时间、首次下床活动时间、手术时间、复苏室停留时间及镇痛泵按压次数。⑵镇痛情况。使用视觉模拟量表（VAS） [5]评估两组患者术后6、12、24 h静息及运动状态下疼痛程度，VAS疼痛评分总分0～10分，得分与疼痛程度成正比。⑶疼痛应激指标。于术前、术后24 h取患者空腹静脉血4 mL，3 500 r/min，15 min，取上层血清，以放射免疫法检测血清神经肽Y（NPY）、5-羟色胺（5-HT）水平，以酶联免疫吸附试验法检测血清皮质醇（Cor）水平。⑷神经阻滞满意度。于术后24 h使用22G钝头对股外侧皮神经、股神经、闭孔神经支配区域进行痛觉检验，0分表示痛觉消失，1分表示痛觉减退，2分表示痛觉正常[6]。阻滞效果总满意率=[（0分+1分）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法 用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料均符合正态分布，且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，术前术后比较使用配对t检验；
计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 相比外侧入路组，内侧入路组患者术后首次下床时间更短，镇痛泵按压次数更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者静息及运动状态下VAS疼痛评分比较 术后6、12、24 h两组患者静息、运动状态下VAS疼痛评分均先升高后降低，且内侧入路组均低于外侧入路组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者疼痛应激指标比较 相比术前，术后24 h两组患者疼痛应激指标均升高，但内侧入路组均低于外侧入路组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者神经阻滞满意度比较 相比外侧入路组，术后24 h内侧入路组股外侧皮神经、闭孔神经阻滞总满意度均更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

3 讨论

全髋关节置换术属于大型髋部结构重建手术，患者术中失血量较多易出现组织损伤，引发术后强烈的应激反应，若无法及时给予有效镇痛，后续还可能进展为慢性疼痛。髂筋膜间隙借助有效方式对相应神经进行阻滞操作，有利于抑制刺激传导，然而进针路径的不同可能导致麻醉效果及患者术后恢复有所差异。

外侧入路置管过程中当置管6～9 cm时，易受到阻力大的因素的影响而无法完成整个置管操作。另一方面，外侧入路术中距离切口的位置更近，更容易发生导管移位或者脱落等现象，增加手术风险[7]。经内侧入路的持续髂筋膜间隙神经阻滞的条件即为水分离技术，整个置管的过程具备方便、安全性高等优势，且所达到的置管深度更为合理，不需反复对导管位置进行调整，对患者机体造成的创伤更轻微，利于患者术后恢复[8]。此次研究中，与外侧入路组比，内侧入路组首次下床时间更短，镇痛泵按压次数更少，提示相较于外侧入路，内侧入路更利于减少镇痛泵按压次数，加快患者术后早期康复进程。

NPY为神经肽，其含量升高可有效降低患者的疼痛阈值；
5-HT为单胺类神经递质，机体疼痛可刺激其大量分泌；
此外，受手术创伤及疼痛程度影响，Cor水平可异常升高[9]。与外侧入路相比，内侧入路入针距离闭孔神经、股外侧皮神经的距离更近，因此阻滞效果更满意，术后镇痛效果更为明显，疼痛介质水平较低，进而减轻疼痛对患者机体的刺激。受到手术操作的影响，不同入路方式均可促使机体产生一定的应激反应，然而相较于外侧入路，内侧入路置管深度更深，外周阻滞效果明显，当发生外周损伤性刺激传入时，可及时阻断，且通过神经纤维的刺激，还会促进神经再生与修复，痛觉被感知或者受到抑制，进而有助于减轻伤害性的疼痛反应，缓解患者的疼痛感，从而减轻应激反应，减少NPY、5-HT、Cor水平的大幅度波动[10]。此次研究中，与外侧入路组比，内侧入路组VAS疼痛评分及血清NPY、5-HT、Cor水平均更低，闭孔神经、股外侧皮神经阻滞满意度均更高，这提示相较于外侧入路，内侧入路可减轻疼痛刺激与术后应激反应，提升神经阻滞满意度。

综上，在对全髋关节置换术不同入路方式的选取中，相较于外侧入路，超声引导下内侧入路持续髂筋膜间隙神经阻滞方案更利于减轻患者术后疼痛刺激与应激反应，且神经阻滞满意度更高，值得推广。

参考文献

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作者简介：黄晓辰，大学本科，主治医师，研究方向：麻醉。

通信作者：彭鹏，大学本科，主治医师，研究方向：医学影像学。E-mail：85798347@qq.com

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