通过医院医保管理提升医疗质量的策略分析

梁少庆

东莞市东华医院，广东 东莞 523110

近些年我国综合国力发展速度日益加快，为了保障居民身体健康，改善居民生活质量，国家依据居民的实际需求，颁布了一系列的医疗保障措施，其中医保改革便是一项重要措施。实施医保管理后，对医院以及医护人员的实际收入以及收入结构都产生一定的改变，因此在医保改革的环境下，医院如何通过当前已有的资源，利用先进的管理方式，提高自身管理水平，对医院目前存在的医保问题进行解决，改善医保管理滞后、监督功能不全的问题，完善医疗质量水平，是目前医院需要探究的重点问题。基于此，本文对医院医保管理的效果进行探讨，现报告如下。

1.1 一般资料

随机抽取本院100例住院患者以及20名医护人员作为研究对象，其中医护人员男8名，女12名，年龄为20～48岁，平均（35.16±1.24）岁，其中有10名临床医师，10名护理人员。住院患者男46例，女54例，年龄18～55岁，平均（25.46±1.12）岁。所有患者均知情且同意，排除具有严重精神障碍、言语障碍，无法配合医护人员工作的患者。

1.2 方法

对本次选取的患者，以及实施干预的医护人员进行问卷调查。利用无记名方式，发放调查并进行回收。

1.3 观察指标

观察对比实施前后医护人员与住院患者对医保管理需求的满意度。

1.4 统计学分析

以SPSS 20.0统计学软件分析数据资料。计数资料使用χ2进行检验，计量资料用（）表示，使用t进行检验。P<0.05为差异显著。

2.1 医护人员对医保管理满意度比较

实施医保管理后，医护人员对医保管理满意度明显优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 医护人员对医保管理满意度比较[n（%）]

2.2 住院患者对医保管理满意度比较

实施医保管理后，住院患者对医保管理满意度明显优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 住院患者对医保管理满意度比较[n（%）]

3.1 医院医保管理存在的问题

当前要利用医保管理来对医院的医疗质量进行改善，了解医院的医保管理存在的问题。就本次的调查报告可知，目前医疗保管工作具有以下的问题。

（1）医保管理政策掌握度较差。目前医院每日都会接待大量的病患，医护人员日常医疗工作压力本身便较大，加之医院的医疗服务设施较为简陋，药品种类有所缺乏，对于部分特殊性疾病治疗时，医疗程序存在缺漏。

（2）医保管理存在不和谐因素。第一，现阶段我国部分大型医院中，医保患者达到出院标准，却没有及时出院。分析原因，主要是因为该类患者所患疾病属于医保范围内疾病，治疗负担较轻。尤其是部分绝症患者，相比在家休养，更愿在医院治疗。第二，医保患者转院困难，另外绝大多数医院医疗环境与治疗技术均较优，因此患者转院治疗较少。

（3）医保患者住院费用较难控制。我国目前医保的覆盖面较广，因此导致水平较低，医院需要承担超支问题。当前部分患者在药物治疗的过程中，对其了解程度较低，认为昂贵药物治疗效果佳，因此常要求使用昂贵药物，这便导致患者住院费用较难控制，并对医院的治疗成本造成一定影响。

3.2 医院医保管理应对措施

（1）建立合理用药的规范化管理。当前医护人员在展开管理时，应利用科学的用药管理方案，构建规范医疗管理制度，特别是对待部分药性不佳、副作用多或与患者病情不符合的药物，均应进行合理的处置，确保用药环境的良好。因此在进行用药管理的过程中，需对医生做好职业管理。根据医院的实际发展状况，在进货渠道方面，提高医护人员的职业道德，合理规范用药。建立信息化系统管理软件，设定合理的用药流程，将其和计算机系统相结合，降低人为因素的干扰，完善目前的用药管理模式。

（2）开展医保政策宣传与培训。①各科室的医保管理人员作为重点培训对象。在实施医保管理后，医院的所有工作人员应积极参与医保管理活动中。应定期开展讲座等活动，对医院的医保工作人员进行培训，提高工作人员的思维以及技能培训，进一步提高医护人员对医保知识的了解。工作人员应做好基础的管理工作，针对医保管理中出现的问题与医务人员沟通，收集临床中出现的医保难点问题，广泛听取对医保管理的建议。②加强对病历的审核。对于参保病历需加强审核力度，保障每一份参保病历都在医保范围内，避免出现多保、漏保情况，提高审核工作人员的工作积极性，确保工作人员认真工作。另外对于违反医保管理政策，以及院内相关规定的病历，应及时与该科室工作人员进行沟通，并且利用绩效考核发挥约束激励作用。③展开技术培训，加强考核培训。医院可以定时开展技术培训。重视医护人员的医保知识掌握程度，在实施培训后应利用考核，了解医护人员当前所掌握的医保知识。只有考核合格的医护人员才可进行后续工作。在安排培训工作的时候，可以安排部分资历较深的医保管理人员，对工作人员进行培训，从而保障医护人员医保知识水平的平衡，重视细节服务，提高医护人员的医保知识。医院应建立管理培训，完善各项医保管理措施，对于医保管理的设备性能进行定时检查以及维护，保障后期使用时可以正常运行。医护人员在值班方面应尽可能灵活安排，对工作流程进行优化，完善工作的基本责任，建立有效的岗位制度，每月对医保人员的工作情况进行考核，针对上月出现的问题进行讨论，并进行改正。④建立管理制度，强化质量改进措施。本院应建立完善的医保管理制度，严格执行卫生部门以及医院所设定的相关制度，并且根据本院的实际需求，完善、改进以及优化相关的规章制度，并且对于可能会影响医保管理的各类因素进行充分记录，并且按照各类因素进行处理以及预防，实施责任相关制度。⑤建立积极有效的谈判机制。构建医疗保险服务提供、管理两大主体，医疗保险管理机构及定点医疗保险服务机构均需构建积极有效的谈判机制，尤其是基层医院应做好管理，保障公平与效益的平衡。

（3）优化医院经费预算管理。①预算管理制度化。财务管理工作在运行时，完善的制度化建设对其规范运行具有保障效果。因此当前医院应提高管理人员的思想认知以及管理意识，进一步提高工作人员的预算管理专业素质。在开展经费预算管理时，应认真履行国家所规定的相关管理办法，将其与医院的实际情况相结合，根据医院发展目标以及上年度预算执行情况，编制本年度预算计划，建立完善的医院经费预算管理制度，构建预算管理体系，对预算流程进行完善，对医院经费的支出项目进行量化，保障预算的有效性，确定实际支出与预算管理相融合。建立长效预算管理机制，改善监督管理制度，提高管理质量，对超出预算或无预算行为进行约束，增强预算管理的有效性。②预算编制精细化。对于单位预算需要进行合理化编制，并且要将单位资金的收支规模、业务活动范围以及方向进行集中反映，要科学合理的进行预算编制，做到分工明确，执行“分田到户，责任到人”的责任管理机制，严格按照预算流程执行，并强化执行预算力度，控制经费预算支出，以达到节约运行成本的目的，提高医院预算的效益。③预算执行规范化。当前，要保障医院经费预算能够发挥其相关作用，一项关键便是预算执行。因此医院需要提高预算的约束力，加强工作人员预算执行意识，强化执行力度。④改善项目管理前期策划。医院在开展经营管理时，应加强经营控制，严格管理开展环节，对相关项目的重要性有更为全面的认知，从而保障项目成本利益最大化。前期医院应对相关项目进行积极调研，全面了解项目开展环境，全面核查分析，对项目规划设计进行会审与优化，在保证项目设计质量的前提下做到政府与社会资本双方利益最大化。

综上所述，实施医保管理后，医护人员及住院患者对医保管理满意度更高，医护人员对医保政策有更加充分的了解，避免出现医保基金透支情况。实施医保管理，能够进一步推动医疗质量发展，值得临床推广。

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