超声臂丛神经阻滞复合麻醉在肩关节镜手术的效果

文/邓红燕，杨晓燕，李世红

肩关节镜手术在多种肩关节病治疗中取得了较好的效果，具有微创、术后恢复快等特点，且原有生理解剖结构能够保持[1,2]。肩关节镜手术要求创面出血量少及保持良好肌松，以保持手术视野清晰[3]。气管插管全身麻醉应用在该术式中可获得良好的肌松，但气管插管、关节冲洗加压等操作会导致患者出现应激反应，导致术中血流动力学波动，会影响手术的进行，故需要选择更加理想的麻醉方式[4]。臂丛神经阻滞近年来广泛应用在肩关节镜手术中，但入路方式的不同会对麻醉效果产生一定的影响。为了提升肩关节镜手术中的麻醉效果，本次研究就超声引导下不同入路臂丛神经阻滞复合全身麻醉所取得的效果进行对比分析。正文阐述如下。

1.1 资料

本院所纳入的58 例肩关节镜手术患者，手术时间为2022年1月至2022年12月。分组方法：抽签法，29例/组。

纳入标准：（1）具备肩关节镜手术指征并择期进行手术；
（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；
（3）既往无肩部手术史者；
（4）凝血功能检查结果显示正常者；
（5）自愿参与此次研究者。

排除标准：（1）存在肌肉或肌腱损伤者；
（2）存在心脑血管疾病、肝肺肾等脏器功能障碍者；
（3）存在严重呼吸系统疾病者；
（4）存在血栓栓塞性疾病者；
（5）穿刺部位出现活动性感染者；
（6）存在镇痛药物长期使用史或对麻醉药物存在过敏反应者；
（7）存在认知功能、精神等方面障碍者。

对照组中共包括男性12 例，女性17 例；
年龄为42～70 岁，平均年龄（57.50±4.02）岁。体质指数为20.1～26.7（22.80±1.16）kg/m2。病程范围：2 个月至9 个月，平均病程（5.40±0.59）个月。疾病类型：肩袖损伤共20 例，肩周炎共6 例，肩关节滑膜炎共3 例。

观察组性别分布情况：男性10 例，女性19例；
年龄最小值、最大值分别为44 岁、71 岁，平均年龄（57.45±4.11）岁。体质指数为20.3～26.9（22.93±1.30）kg/m2。病程范围：3 个月至10 个月，平均病程（5.45±0.66）个月。疾病类型：肩袖损伤共18 例，肩周炎共7 例，肩关节滑膜炎共4 例。

组间一般资料对比差异不大（P＞0.05）。

1.2 方法

术前，所有患者均禁食6h、禁饮2h。在入室后，为患者建立静脉通道，对心率、血压、血氧饱和度等指标进行监测。叮嘱患者放松身心，告知患者手术流程与安全性，安抚患者情绪。两组患者均在超声引导下实施臂丛神经阻滞复合全身麻醉。患者入室后放置BIS 电极片，并与BCP-100 型脑电监测TCL 注射泵连接，输入患者的一般资料，对丙泊酚输注参数进行设置，记录BIS 基础值，通过Marsh 药代动力学模型实施靶控输注。两组患者予以预充氧，之后进行麻醉诱导，舒芬太尼0.3μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 静脉输注，再行气管插管，采用正压通气模式。对呼吸机参数进行设置，潮气量、吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压分别为8～10ml/kg、70%、35～40mmHg，频率为12～15 次/min。当BIS 低于60 且维持30s 后，予以丙泊酚1～2mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μ/（kg·min）静脉泵注维持麻醉，舒芬太尼、阿曲库铵间断静脉推注，BIS 维持在40～60 内。术中予以浓度为1%～2%的七氟烷持续吸入，在术毕时停止吸入。

对照组在此基础上实施锁骨上入路臂丛神经阻滞。患者体位为仰卧位，头部向一侧偏转，双臂平放在两侧。利用22 号穿刺针、浓度为0.35%的罗哌卡因15ml 进行局部神经阻滞。应用超声探头对患者的锁骨上窝进行冠状平面扫描，当观察到低回声神经束5～6 根时，穿刺针同皮肤呈30°进针，将麻醉药从神经束注入。

观察组在全身麻醉后行腋入路臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，头部摆正，双臂外展90°，于患者下腋窝侧壁对腋动脉进行横断面扫描，在超声引导下于腋动脉正中神经、内侧桡神经与上内侧尺神经穿刺，进针到肌皮神经，注射罗哌卡因（0.35%）15ml，实施局部神经阻滞麻醉。

1.3 评价指标

观察并记录两组患者入室时（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、拔管时（T3）的心率、平均动脉压。

观察两组患者的临床相关指标。

在麻醉后恢复室、术后6h、术后12h 时，应用数字疼痛分级法（NRS）评估两组患者的疼痛程度，总分区间为0～10 分，得分同疼痛程度呈正比。肌力评分分为0～5 分，其中正常为5 分，0 分表示完全瘫痪，得分越低提示肌力越差。

对两组患者麻醉后所出现的不良反应进行记录。

1.4 统计学处理

利用SPSS 25.0 软件处理临床数据。计数资料、计量资料检验方法：x2检验、t 检验，表现形式：[n(%)]、(±s)。差异有统计学意义，则P＜0.05。

2.1 生命体征参数

组间T0、T3 时的生命体征参数对比差异不大（P＞0.05），在T1、T2 时，观察组的心率较对照组更慢，平均动脉压比对照组低（P＜0.05）。见表1 所示。

表1 对比两组的生命体征参数（n=29）

2.2 临床相关指标

观察组的麻醉起效时间、苏醒时间相较于对照组更短，术中七氟烷与舒芬太尼的使用量均较对照组更少（P＜0.05）。见表2。

表2 对比各组的临床相关指标

2.3 NRS评分和肌力评分

在麻醉后恢复室、术后6h、术后12h 三个时间点，观察组的NRS 评分均比对照组低，肌力评分均较对照组更高（P＜0.05）。见表3。

表3 比较各组的NRS 评分和肌力评分

2.4 不良反应发生情况

对照组中出现恶心呕吐共2 例，咽喉疼痛1 例，不良反应发生率为10.35%（3/29）；
观察组中仅出现1 例（3.45%）恶心呕吐。组间数据对比无显著差异（x2=1.074（P＞0.05））。

随着微创技术与腔镜技术的发展与成熟，肩关节镜手术由于具有微创、精准、并发症少等优势而广泛应用于肩关节疾病的治疗中[5]。肩关节解剖结构存在特殊性，无法使用止血带，而术中需要对关节腔进行加压、冲洗等操作，可能会导致气道阻塞、应激反应，故术中需要进行控制性降压，促使术中冲洗液量、出血量减少，因此多选择全身麻醉的方式[6]。单纯实施全身麻醉并不能促使术中麻醉药用量减少，也难以减轻应激反应，术后苏醒时间长且存在剧烈疼痛感，对患者术后恢复不利。臂丛神经阻滞通过局部神经阻滞可在不损伤组织以及不影响神志的情况下获得较好的镇痛效果，促使手术操作引起的应激反应减轻[7]。

近年来超声影像技术发展较快，超声引导下臂丛神经阻滞具有可视化的特点，可提高操作的精准性和麻醉安全性[8-9]。臂丛神经阻滞的入路较多，如肌间沟入路、锁骨上/下入路、腋入路等，合理选择入路方式对于促进麻醉效果提升具有重要作用。此次研究中，观察组T1、T2 时的生命体征参数数据均更低，整体波动不大，临床相关指标以及术后的NRS 评分、肌力评分均优于对照组，较好地表明了超声引导下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉所取得的效果更加理想。这是因为腋路臂丛神经为臂丛解剖结构末端，阻滞部位浅，能够更加充分地发挥阻滞麻醉作用，对血流动力学、肌力产生的影响小[10-11]。另外，术中应用BIS 监测能够对麻醉药物用量进行更好地控制，在提升镇痛效果的同时能够减少不良反应的发生[12]。

总而言之，在肩关节镜手术超声引导下臂丛神经阻滞复合全身麻醉中，同锁骨上入路进行比较，腋入路更有助于稳定血流动力学，可在减少麻醉药用量的同时提高镇痛效果和安全性。

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