社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2型糖尿病患者的临床效果研究

文/有君，倪微

高血压、2 型糖尿病是老年患者常见基础病，发病率较高，是临床上常见的慢性疾病。如果血糖、血压得不到有效控制会增加心血管疾病发病率，随着疾病的发展及恶化，甚至直接危及患者生命安全[1]。有报道称，对于高血压合并2 型糖尿病患者，心理、社会、生活方式等因素是导致其发展及转归的重要因素[2]。目前，临床上关于该疾病尚无根治性治疗措施，发病后患者需坚持长期用药。然而，受缺乏自我管理能力、文化水平低等各种因素的影响，导致治疗依从性差，疾病控制效果不佳，降低了患者的生活质量[3]。近年来，在医学发展的背景下，社区家庭医生签约服务的实施价值逐渐显现，在老年慢性病患者分级诊疗中发挥了显著优势，实施价值高[4]。为进一步分析该干预措施的实施价值，本文对80 例患者进行分析，以期指导后续干预工作。具体分析如下。

1.1 一般资料

80 例老年高血压合并2 型糖尿病患者选取开始时间为2022 年09 月；
结束时间为2023 年08 月，在随机数字表下分为两组，每组40 例：研究组、对照组。

对照组：男25 例、女15 例；
高血压病程2～18 年，平均（10.12±1.66）年；
年龄60～80 岁，（70.33±2.47）岁；
糖尿病病程3～17 年，平均（10.22±1.37）年。研究组：男22 例、女18 例；
糖尿病病程3～16 年，平均（10.10±1.59）年；
年龄62～79 岁，（70.29±2.50）岁；
高血压病程2～17 年，平均（10.19±1.58）年。资料一致（P＞0.05）。

纳入标准：（1）高血压合并2 型糖尿病；
（2）自愿签署入组文书；
（3）具备正常沟通与理解能力；
（4）依从性好；
（5）年龄在60 岁及以上；
（6）资料齐全。

排除标准：（1）并发恶性肿瘤；
（2）期间不愿意继续参与研究；
（3）明显的器质性病变；
（4）资料不完整；
（5）合并有其他慢性疾病；
（6）严重性代谢疾病；
（7）老年痴呆、智力、精神障碍；
（8）近期参加过其他研究；
（9）日常生活无法自理；
（10）合并严重并发症。

1.2 方法

对照组：常规管理。患者可根据自身需求自由就医，社区卫生保健人员对患者药物的剂量、频率和用法等病历内容进行分析，为其提供标准化的诊疗服务。出院时，对患者进行健康指导，做好饮食及运动干预，改善患者机体素质。除此之外，告知患者进行自我血压、血糖测量等知识，了解病情恢复情况。对患者进行电话随访，最佳间隔时间为一周，并通知患者来医院定期检查。

研究组：社区家庭医生签约服务。（1）签约：家庭责任医生需要做好与患者的沟通工作，并与其签订相关服务协议，保障相关干预工作的针对性及个性化，实现最佳管理结局。此外，保障患者对协议相关内容知情，并自愿签署相关同意书。（2）建立档案：对患者的一般资料进行整理及收集，包括生活习惯（是否吸烟或饮酒）、姓名、受教育程度、年龄、食盐摄入量、运动状况、性别、婚姻状况、体重等基本信息，对患者的血脂、血压以及血糖指标进行记录，对患者健康状况进行分析，观察是否存在相关风险，方便及时实施预防。（3）管理:首先，对患者进行健康知识教育，告知患者该干预方案的实施价值及方法等，确保对每位患者进行个体管理。同时提供医生的联系方式，方便患者与医生进行及时联系，帮助患者答疑解惑，提升其管理依从性。其次，定期对患者进行电话随访，每周2 次，了解患者用药、运动以及饮食状况，检查患者自我管理执行情况、对注意事项的掌握情况，强调戒烟、饮酒、控制体重的重要性，帮助患者及时纠正错误观念，注意日常生活对疾病控制的影响，保证充足睡眠，养成良好的生活习惯，增强患者免疫系统，进而实现血压、血糖有效控制。（4）每月定期进行一次全科门诊或家访，观察患者疾病控制情况，并结合实际，对相关干预措施进行更新及优化。（5）对患者进行慢性病相关知识的健康教育，强调定期随访、每日测量的重要性，引导其掌握正确的血压、血糖自测方法，并注意患者情绪波动。对于有消极情绪的患者，需加强心理咨询，实现患者身心健康。

以上两组均坚持干预3 个月。

1.3 观察指标

分析两组患者血糖指标：餐后2h 血糖（2hPG）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c），上述各指标均利用葡萄糖氧化酶法测定；
评估两组血压指标：舒张压、收缩压；
自我管理能力：采取医院自制量表，对自我监测、遵医行为、饮食控制、适度运动、定期复查情况进行分析，总分为0～100 分，上述各指标分值均为0～20 分，分数与自我管理水平存在正向相关关系；
生活质量：采用SF-36 生活质量量表对患者的一般健康状况、社会功能、身体机能、生理职能进行分析，上述各指标评分最高均为100 分，最低为0 分，分数越高，上述指标越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26 和Excel 2023 进行分析处理，计量资料以（±s）表示，均符合正态分布，数据对比结果采用T 检验；
计数资料（%）采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 血糖指标

干预前，血糖指标对比数据差异无意义（P＞0.05）；
干预后，研究组各指标水平均低于对照组，统计学分析有意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组血糖指标对比（±s）

表1 两组血糖指标对比（±s）

组别例数2hPG（mmol/L）HbA1c（%）FPG（mmol/L）干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组4014.41±1.517.11±1.238.37±1.045.13±0.249.58±2.156.18±0.23对照组4014.47±1.629.42±1.518.36±1.036.82±0.259.56±2.138.33±0.25 T-0.17137.50150.043230.84210.041740.0281 P-0.86440.00000.96560.00000.96680.0000

2.2 血压指标

干预前，对照组、研究组血压对比无意义（P＞0.05）；
干预后，研究组低于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组血压指标对比（mmHg，±s）

表2 两组血压指标对比（mmHg，±s）

组别例数收缩压舒张压干预前干预后干预前干预后研究组40140.35±12.58120.72±5.3392.54±10.4881.56±3.54对照组40140.32±12.60134.42±7.4292.56±10.3991.85±4.39 T-0.01069.48410.008511.5400 P-0.99150.00000.99320.0000

2.3 自我管理能力

干预前，组间数据分析显示P＞0.05，对比无意义；
干预后，研究组更高，对比有意义（P＜0.05）。具体见表3。

表3 两组自我管理能力对比（分，±s）

表3 两组自我管理能力对比（分，±s）

组别例数定期复查适度运动饮食控制干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组4014.35±1.58 18.15±1.33 14.58±1.15 18.18±1.23 13.37±1.54 18.33±1.24对照组4014.32±1.65 16.42±1.40 14.56±1.13 16.33±1.25 13.36±1.73 16.62±1.25 T-0.08305.66610.07846.67190.02736.1424 P-0.93400.00000.93770.00000.97830.0000

续表3

表3 两组自我管理能力对比（分，±s）

遵医行为自我监测干预前干预后干预前干预后13.37±1.34 18.63±1.28 14.59±1.30 18.41±1.42 13.36±1.33 16.42±1.25 14.75±1.49 16.69±1.06 0.03347.81240.51176.1389 0.97340.00000.61030.0000

2.4 生活质量

干预前，组间数据分析显示P＞0.05；
干预后，研究组各指标水平更低，对比有意义（P＜0.05）。具体见表4。

表4 两组生活质量对比（分，±s）

表4 两组生活质量对比（分，±s）

组别例数生理职能身体机能社会功能一般健康状况干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组40 62.51±5.23 88.72±8.21 61.37±5.34 90.73±6.28 59.45±7.50 87.56±8.36 60.58±8.15 89.38±8.23对照组40 62.49±5.19 80.46±8.32 61.36±5.33 82.42±6.36 59.12±7.11 79.12±8.12 60.36±8.45 75.33±8.17 T-0.01714.49350.00835.88010.20194.58010.11857.6625 P-0.98630.00000.99330.00000.84050.00000.90600.0000

高血压、2 型糖尿病是诱发心脑血管疾病的危险因素，增加并发症发生风险，对患者健康、生活、生命等均产生不同程度的威胁[5]。此外，这种疾病是终生携带的，无法治愈。因此，患者遵医嘱科学用药、规律运动、合理饮食等对疾病控制具有积极意义[6]。临床研究显示，疾病多发人群为老年人，其机体健康状况差，认知不足，缺乏慢性病防治意识，药物依从性低，导致血糖及血压控制效果不理想，不利于疾病治疗及预后[7]。

社区家庭医生签约模式是一种新型干预措施，在患者知情同意的基础上与患者进行签约服务，对健康教育和行为监督的顺利实施有促进作用，可以与患者建立了长期稳定的联系，无形中纠正了患者的不良行为习惯，提升了血压及血糖控制效果[8]。除此之外，该措施的实施通过定期电话、门诊或家访等方式，可以对患者病情状况、机体健康进行分析，对患者饮食、运动以及用药等进行科学指导，帮助患者有效改善疾病控制效果，并避免漏药等不正确行为的出现[9]。同时，心理咨询可以缓解其负面情绪，降低患者心理压力，改善患者依从性及配合度。社区医院通过每月对患者进行一次血压、血糖检测，指导患者按照计划进行自测，对疾病控制有积极意义。

本文对比显示，研究组自我管理能力及生活质量得到有效改善，患者血压、血糖水平较低，其原因为：社区家庭医生签约模式通过开展健康宣教，可以帮助患者更好地了解自身健康状况，自觉规避不良行为，提升自我健康管理意识及能力，进而有效改善疾病状况；
通过检查患者饮食、运动、药物掌握、执行情况，对患者进行持续管理，随时上门或通过电话交流对患者进行针对性指导，可以帮助患者养成健康的认知，提升自我管理能力。除此之外，该措施重视对患者进行生理及心理的多方面指导，帮助患者改善不良情绪，使其在情感体验方面获得慰藉，进而提升患者依从性，更好地配合治疗及干预措施的实施。

综上所述，社区家庭医生签约服务可以改善患者自我管理能力，进而更好地帮助患者控制血压、血糖水平，提升生活质量，值得推广。

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