高通量血液透析对患者心功能和营养状况及血清IL-6、TNF-ɑ、hs-CRP,的影响

鹿鸣华，崔红云，李琳琳

（周口市中心医院肾内科，河南 周口 466000）

随着维持性血液透析 （MHD）治疗技术的进步，终末期肾脏病（ESRD）患者的生存期不断延长，但MHD 治疗引起的并发症也困扰着临床医师与患者。已有研究表明，MHD 患者随着病程延长，可出现“营养不良-微炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征”[1]。大约30%～50%的MHD 患者存在明显的微炎症状态，主要表现为CRP、IL-6 异常升高[2]。持续的微炎症状态可通过多种机制导致营养不良，并增加心血管病变风险[3-4]。近年来国内外越来越多的医院开展高通量血液透析（HFHD），本研究分析HFHD 对患者心功能、营养状况以及微炎症状态的影响，以期为改善MHD 并发症提供更多的临床循证依据。现总结如下。

1.1 一般资料 选取2016 年6 月至2021 年5 月收治的MHD 患者120 例，纳入标准：（1）年龄≥18岁；
（2）规律透析时间＞6 m；
（3）每周规律透析3次，每次4 h；
（4）透析时血流量≥250 mL/min，超滤基本达到干体重；
（5）病情稳定；
（6）自愿参加研究。排除标准：（1）合并急性感染、出血、创伤等；
（2）合并恶性肿瘤；
（3）合并自身免疫性疾病；
（4）合并严重心、脑、肝疾病；
（5）有酗酒史、药物滥用史；
（6）合并精神障碍性疾病。上述患者随机分为两组各60 例，对照组采用低通量血液透析（LFHD），观察组采用高通量血液透析（HFHD），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 观察组采用CTA2000 透析器，超滤系数42 mL/mmHg·h。对照组采用尼普洛130 G 透析器，超滤系数15.3 mL/mmHg·h。两组透析液均选择碳酸氢盐缓冲液，流速控制在500 mL/min；
均应用普通肝素或低分子肝素抗凝；
常规使用促红细胞生成素、降压药、钙剂、活性维生素D 等。所有患者每周透析治疗3 次，试验观察时间为6 个月。

1.3 检测方法 （1）采集所用患者治疗前2 d 和治疗后6 个月空腹静脉血2 mL 加入含枸橼酸钠抗凝剂管混匀，采用日本希森美康XS-900i 全自动血球分析仪及其试剂检测血红蛋白（Hb）含量。（2）采集所用患者治疗前2 天和治疗后6 个月空腹静脉血4 mL，离心处理分离血清；
同时嘱所有患者留取24 h 尿量送检。采用美国贝克曼库尔特DXC800 全自动生化分析仪及配套试剂测定外周血清中肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）、24 h 尿蛋白定量 （UAER）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、铁蛋白（SF）；
采用罗氏e411 型全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂测定白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-ɑ）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 观察指标 治疗前及治疗6 个月后评估下列指标：采用心血管功能测量仪（AZN-E30）测定患者心功能，包括心率（HR）、心搏出量（SV）、心搏指数（SI）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，行独立样本t 检验。不同时点比较采用重复测量方差分析，组内不同时点两两比较采用Bonferroni 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 肾功能指标比较 两组治疗后BUN、Scr、UAER 均比治疗前明显降低，Ccr 比治疗前明显升高（P＜0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肾功能指标比较

2.2 心功能指标比较 两组治疗前心功能指标无明显差异（P＞0.05）；
治疗后观察组HR 比治疗前降低，且低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.3 营养指标比较 两组治疗前营养指标无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组Hb、ALB 比治疗前升高，且高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组营养指标比较

2.4 炎症指标比较 两组治疗前hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平无明显差异（P＞0.05）；
治疗后观察组上述指标均比治疗前降低，且低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组炎症指标比较

临床数据表明，MHD 患者不良心血管事件发生率比正常人群增加8 倍[5]。心血管疾病是导致45%～60%的MHD 患者死亡的主因[6]。MHD 治疗过程中出现的水钠潴留、自主神经系统功能紊乱、肾素一血管紧张素增高、内皮素分泌增多等，均可导致血压异常升高，增加MHD 患者的心脏压力负荷，导致左心室肥厚，进而出现心功能不全、慢性心力衰竭等[5]。另一项研究指出，ESRD 患者肌酐清除率＜40 mL/min 时，即可出现血脂代谢紊乱[7]。随着病程进展，肾功能更加恶化，脂代谢紊乱更严重，从而增加心血管并发症的风险。脂代谢紊乱因其导致血流动力学改变以及影响血管内皮功能的机制，可能进一步影响MHD 患者血压水平[8]。HFHD 具有很高的扩散性能以及水力学通透性，可显著提高中分子物质的清除率，有助于改善脂代谢紊乱；
同时由于HFHD 清除较多的中、大分子毒素以及大量的溶质及水分，可引起血流动力学改变，从而更好地调节心率与血压[9]。HFHD 还可通过降低iPTH水平而改善心功能[10]。本研究结果显示，HFHD 治疗6 个月后，观察组患者HR 比治疗前降低，且低于对照组，证实HFHD 对改善心功能具有积极作用；
但SV、SI、CO、CI 等指标变化均无统计学意义，可能与本研究观察时间较短有关。

Hb、ALB 是反映患者营养状态的重要指标，其直接反映患者身体机能与疾病预后。本研究结果显示，观察组治疗后Hb、ALB 水平高于治疗前（Hb 83.53±17.62 g/L 升至96.81±15.29 g/L、ALB32.10±5.72 g/L 升至37.04±4.24 g/L），且明显高于对照组，表明HFHD 能够改善患者营养和机体免疫状态，与已有研究结论一致[11]。HFHD 较高的扩散性以及水力学通透性，可高效清除水分，从而使Hb以及血细胞比容明显升高；
此外，常规透析仅可通过弥散方式清除毒素，而HFHD 具有多种毒素清除方式，通过弥散方式清除小分子毒素，通过对流方式清除低分子蛋白，通过吸附方式清除中大分子毒素[11]。分析认为，由于抑制蛋白合成与加速蛋白分解的毒素被充分清除，可能明显增加ALB 的合成[12]，从而能够有效改善患者机体营养状态。

已有研究表明，炎症因子是导致MHD 患者出现“营养不良-微炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征”的关键环节。持续的微炎症状态可通过多种机制引起营养不良与心血管病变，影响着MHD 患者的长期生存率[3-4]。IL-6 是参与急性期免疫应答的重要细胞因子，IL-6 指标异常升高可促进淋巴细胞增殖与分化，提高淋巴细胞活性，调节急性期蛋白、白蛋白的合成。血清IL-6 水平异常升高能够预测MHD 患者及非MHD 患者的心血管事件发生率及全因死亡率[13]。TNF-α、CRP 水平与动脉硬化的发病密切相关，是评估MHD 微炎症状态的重要指标[14]。本研究结果显示，观察组治疗后IL-6、TNFα、hs-CRP 水平明显降低，且低于对照组，表明HFHD 治疗能够改善患者微炎症状态。LFHD 治疗的主要作用是清除血液循环中的水溶性小分子毒素，包括尿素与肌酐等，而对于大量中分子毒素，单纯应用LFHD 治疗无法彻底清除。HFHD 透析膜孔径大，具有极佳的扩散性能与水力学通透性，对溶质吸附力强，能够更加彻底清除血液中的炎症因子[15]。此外，HFHD 采用的透析膜为高分子合成膜，生物相容性良好，能够减少血膜反应，减弱补体与白细胞的激活，这也有助于改善机体炎症反应[16]。

综上所述，HFHD 能够有效改善MHD 患者肾脏功能和心血管功能，提升营养状态及调整微炎症状态，是较理想的透析方式。由于本研究观察时间较短，关于HFHD 治疗对患者的长期影响，还有待以后研究进一步探讨。

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