胰管结石CT值与体外冲击波碎石治疗效果的相关性

武春英，顾伟刚，焦小飞，丁忠祥

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310000，1.放射科，2.消化内科

慢性胰腺炎是由遗传、环境和（或）其他因素引起的胰腺实质损伤而导致的持续性、病理性炎症反应[1]，而胰管结石常继发于慢性胰腺炎，引起胰管上游梗阻，导致胰腺炎和腹痛的反复发作[2]。胰管结石的治疗原则是取净结石，解除梗阻，通畅引流，缓解梗阻引发的疼痛[3]。2020 年发布的最新的慢性胰腺炎国际共识指南将体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）作为慢性胰腺炎的一线治疗，内镜治疗则用于ESWL后的小结石或碎石[4]。胰管结石ESWL在碎石清除率、术后疼痛缓解及生活质量等方面效果均显著[5-8]，但以往的研究仅报道胰管结石平均值与碎石效果的相关性，且平均值的定义各不相同，因此本研究旨在探究胰管结石CT值及结石最大横截面周长与碎石效果的关系。

1.1 一般资料

回顾性收集2016 年7 月至2022 年8 月期间，于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科接受体外冲击波碎石术治疗的178 例胰管结石患者临床资料。纳入标准：（1）碎石术前行腹部CT平扫检查；
（2）不透射线结石；
（3）结石直径≥5 mm。排除标准：（1）ESWL手术记录不全者；
（2）目标结石无法确定者；
（3）有胰腺手术史。

其中15例无术前CT检查，3例目标结石无法确定，2例ESWL手术记录不全，1例可透射线结石，1例胰腺手术史，最终156例患者纳入本研究，其中男97例，女59例，年龄10～81岁，中位年龄52岁。将患者分成完全碎石组（97例）及不完全碎石组（59例），收集一次住院中所进行的ESWL次数及首次ESWL的冲击次数。碎石定义[9]：首次ESWL术后即刻进行碎石评估，最大结石碎片直径≤3 mm为完全碎石组，直径＞3 mm为不完全碎石组，两组ESWL治疗前后CT图像见图1和图2。

图1 完全碎石组CT图像

图2 不完全碎石组CT图像

1.2 设备和治疗方法

术前所有患者均进行腹部CT平扫，包括上腹部CT平扫及全腹部CT平扫，扫描设备使用美国GE公司lightspeed 16层螺旋CT进行扫描，扫描参数：120 kV，250mA，层间距5 mm，层厚5 mm。

所有患者均行胰管结石体外冲击波碎石术，碎石设备使用德国Dorinier deltall碎石机，患者静脉注射瑞芬太尼或盐酸哌替啶镇痛，结合丙泊酚镇静，碎石过程中碎石机的冲击波和成像系统围绕单一的点移动，焦点为5 mm，整个碎石过程由经验丰富的消化科医师进行操作，能量级选为3～5级，治疗过程能量选择0.4～0.6 mJ/mm2，随后进行内镜逆行胰胆管造影观察碎石裂隙情况来判定是否碎石，并根据结石碎裂的情况选择取石气囊及网篮，如胰管存在狭窄或结石未取净则进行胰管支架置入引流。

1.3 测量指标

CT平均值：对所有患者术前进行螺旋CT腹部平扫，调整窗宽窗位，选取结石最大横截面的一层，并选取尽量大的感兴趣区域（region of interest，ROI）但不超过结石边缘，测量并记录结石的平均值。

CT最小值：依然选取结石最大横截面的一层，并选取尽量小的ROI沿结石边缘，测量并记录。

CT最大值：选取整个结石，每层均选取大于结石截面的ROI逐层测量并选取其中的最大值，测量并记录。

结石周长：仍然选取结石最大横截面的一层，并沿结石边缘手动勾画结石周长。

1.4 统计学分析

2.1 两组患者胰管结石CT值和ESWL治疗情况比较

不完全碎石女性（29/59）比例要高于完全碎石组（30/97），完全碎石组CT平均值、最大值、最小值以及周长均小于不完全碎石组。详见表1。

表1 两组患者冲击波碎石术前一般资料、胰管结石CT值和ESWL治疗次数比较

2.2 完全碎石CT值最佳截止值分析

通过接受者操作特征（ROC）分析确定完全碎石和不完全碎石的CT指标的最佳截止值分别为，结石周长4.675 cm，CT最大值1 137 Hu，CT最小值 700.5 Hu，CT平均值857 Hu，相应的AUC、敏感性、特异性见表2。其中结石周长具有相对最高的诊断效能（AUC 0.746），CT最大值、平均值具有较好的敏感性，而CT最小值具有较好的特异性。当周长小于4.675 cm时，79.5%能完全碎石，CT最大值小于1 137 Hu时，83.5%能完全碎石，CT最小值小于700.5 Hu时，75.5%能完全碎石，CT平均值小于 857 Hu时，82.5%能完全碎石。Delong检验显示CT最大值、最小值、平均值及周长的AUC对比均无统计学意义（P＞0.05）。具体参数见表2，ROC曲线见图3。

表2 CT定量参数对冲击波碎石术后碎石效果的预测价值

图3 结石周长、CT最大值、CT最小值、CT平均值的ROC曲线

目前胰管结石的治疗方法包括手术、内镜治疗和ESWL，其中ESWL因其更高的治疗效率和安全性越来越受到临床医师的关注，对于多灶性结石患者，通常首先治疗下游结石（胰头），如果疼痛症状持续存在，则治疗额外的上游结石，直至症状消失，胰尾结石则不需要治疗[10]。本研究分析患者年龄、性别、结石CT值及结石周长对ESWL碎石的预测效果，结果显示不完全碎石组女性较男性比例高，可能与女性更容易患奥狄括约肌功能障碍，影响碎石排出有关[11-12]。有研究表明女性也是ESWL术后并发症以及ERCP术后胰腺炎的危险因素[13-15]，但也有研究表明性别与碎石成功并无关系[16-17]。本研究完全碎石组胰管结石的CT平均值、最大值、最小值均低于不完全碎石组，因为CT值较高的结石含有较高比例的碳酸钙，增加结石硬度，导致碎石失败。例如1例患者CT最大值、最小值、平均值均大于2 000 Hu，先后进行了4次ESWL治疗，每次超6 000次的冲击次数，依然未碎石成功，而且碎石前后结石基本无变化。而结石CT值较小的患者仅用1次ESWL治疗就能完全碎石，并且治疗中冲击次数相应也很少，最少仅为614次。因此CT值给临床医师提供很大预测价值，对于CT值较大的结石患者需考虑其它治疗方式，从而减少患者不必要的治疗及经济负担。

而对于CT值的阈值，本研究平均值最佳截止值为857 Hu，与已报道的CT平均值小于820.5 Hu更容易碎石[16]相符。另外本研究还确定了CT最大值及最小值的阈值。不完全碎石组胰管结石的周长高于完全碎石组，周长越大，结石的体积也就越大，需要的ESWL次数及冲击次数就会越多，增加了手术治疗带来的难度及其并发症。

综上所述，在进行ESWL治疗前测量结石的CT值及周长可帮助临床医师预测手术效果，当胰管结石周长小于4.675 cm，CT最大值小于1 137 Hu、最小值小于700.5 Hu、平均值小于857 Hu时体外冲击波碎石治疗更容易碎石成功。

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