月骨无菌性坏死分型及治疗进展

徐克钢 景森浩 常紫东 梁开心 史泽恺 薛超 李永平

月骨无菌性坏死是一种极其罕见的疾病，患病率约为7/100 000，常好发于20～40 岁男性[1-2]，多累及单侧手腕[2]，常表现为腕部背侧疼痛，活动受限，握力下降[3]。月骨无菌性坏死病因及发病机制目前仍不清楚，通常认为可能与月骨反复损伤、解剖学、血供、遗传、代谢及静脉瘀滞等有关[4]。也有研究表明，月骨无菌性坏死与1 型糖尿病、系统性红斑狼疮、Legg-Calve-Perthes 病及系统性硬化症有关[2,5]。临床上通过临床症状、体格检查及X 线、MRI、关节镜等检查来诊断月骨无菌性坏死[1]。月骨无菌性坏死分期对其治疗方案选择起到至关重要的作用，最常用的是Lichtman 分期。近年来，为满足临床上更好地选择治疗方案，提出了一些新的分期[6]。尽管目前月骨无菌性坏死治疗方法较多，但尚无一种手术方案得到一致认可[2]。本文就月骨无菌性坏死分期及治疗进展进行综述。

目前Lichtman 分期是临床上月骨无菌性坏死最常用的分期，它是基于X 线片中月骨和腕骨状态进行的分期[2,6]。Lichtman 分期可预测月骨无菌性坏死进展[7]，但在临床上不同医生对同一病例的Lichtman 分期有差异，这导致了选择的治疗方法不同[7]。同时Lichtman 分期只考虑月骨和腕部状态及血供情况，没有考虑软骨状态。Schmitt 分期是基于对比增强MRI 图像中月骨血供和骨髓生存能力的分期。对比增强MRI 检查需要静脉注射钆，能显示骨内水肿的初始阶段及坏死区、水肿区和血运重建区之间的差异[1]。然而，Schmitt 分期未考虑月骨及腕骨解剖结构恶化的情况。Bain 分期是基于关节镜下月骨表面及周围软骨情况的分期。此分期能评估X 线片上看不到的软骨和韧带改变[1]，但未考虑腕部稳定情况。研究表明，对于月骨无菌性坏死患者，基于Bain 分期选择的手术方法可长期缓解疼痛，并降低姑息性手术的概率[8]。然而，以上3 种分期均未考虑患者年龄。基于此，Lichtman 等[9]对这3 个分期进行了综合，提出了基于患者年龄、月骨状态及腕部状态的新分期。此新分期目前还没有普遍使用，仍需要长期临床验证。近期Ogawa 等[10]对31 例月骨无菌性坏死患者术后MRI 检查结果的时间变化进行定量评估，提出了新的分期，此分期能用于评估坏死月骨的再生情况。

2.1 保守治疗

在月骨无菌性坏死的早期阶段（Lichtman 0、Ⅰ期）首选保守治疗，常用的方法有使用非甾体类抗炎药、物理治疗和前臂夹板或石膏固定至少3 个月[1-2,4,6]。研究表明，对于年龄＜20 岁及年龄＞70 岁的月骨无菌性坏死患者，首选保守治疗[6]。2018 年，Figueira 等[11]首次报道了1 例高压氧治疗Lichtman Ⅲ期月骨无菌性坏死病例，经过2 年的随访，该患者症状有所改善。高压氧是否适合所有月骨无菌性坏死患者，目前仍然未知，需要进一步临床验证。DeGeorge 等[12]对25 例接受保守治疗的月骨无菌性坏死患者进行回顾性研究，发现虽然腕关节活动度无明显改善，但疼痛显著减轻，改良Mayo 腕关节评分及握力增加。对于月骨无菌性坏死患者，由于手术治疗有创，因此除非疾病进展，否则都应先进行保守治疗。

2.2 关节平衡术

关节平衡术包括桡骨截骨术和头状骨截骨术，已被证明是一种安全、可靠的外科技术，在月骨无菌性坏死早期阶段有相对成功的结果[13]。它旨在通过各种截骨术来减少月骨负荷及对月骨进行间接血运重建。研究表明，关节平衡术只能预防月骨塌陷，但不能治疗月骨无菌性坏死[1,14]。

桡骨截骨术是负性尺骨变异的月骨无菌性坏死患者的首选术式[1-2,4,6,14-16]。桡骨截骨术操作简单，不愈合率低，预后好。Shiota 等[17]首次描述了月骨无菌性坏死患者桡骨截骨术前后腕关节接触面积的改变，并指出桡骨截骨术可能通过改变桡月关节与桡舟关节之间的接触面积来减轻月骨的负荷。Shin 等[18]系统性回顾了17 例月骨无菌性坏死患者临床资料，其中5 例行保守治疗，12 例行桡骨截骨术，平均随访10 年，发现尽管桡骨截骨术能很好地缓解疼痛和提高腕关节活动度，但在防止疾病进展方面并不优于保守治疗。研究表明，桡骨截骨术也可以用于晚期月骨无菌性坏死，从而避免使用侵袭腕关节的术式[19]。研究发现，Camembert桡骨截骨联合Sennwald 尺骨截骨术是唯一能够完全去除月骨负荷的截骨术[14-15]。桡骨截骨术也存在一些不足的地方，如术后需要去除内固定物、术后桡尺关节可能发生移位等[20]。

头状骨截骨术常适用于中性或正性尺骨变异的月骨无菌性坏死患者[1-2,5-6,14-16]。有学者指出，头状骨截骨术也可联合其他术式治疗月骨无菌性坏死。Hegazy 等[16]回顾性研究22 例采用远端头状骨截骨联合第3 掌骨基部关节融合术治疗的中性尺侧变异早期患者临床资料，发现此术式只能缓解Lichtman Ⅱ期患者，对Ⅲa 期患者效果不满意，且不能预防疾病进展。一些学者对部分头状骨截骨术的效果进行评估，发现此方案对Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期患者效果很好。Bain 等[21]对3 例月骨无菌性坏死患者行简化的头状骨截骨术（即单切口单螺钉头状骨缩短截骨术），术后随访1～2 年，结果3 例患者症状明显改善；
认为此术式操作简单，创伤小，对头状骨损伤小，是治疗月骨无菌性坏死很好的选择。

2.3 月骨血运重建术

对于月骨无菌性坏死患者，在月骨可保留的情况下可采用直接或间接的方法来进行血运重建。间接血运重建即上文所述的关节平衡术，直接血运重建是进行血管化骨移植。以第4、5 伸肌鞘管动脉为基础的骨移植是治疗月骨无菌性坏死的经典方法。这是由于其血管蒂宽而长，且取于桡骨尺侧，与月骨供血动脉相似[22]。Ye 等[23]对9 例Lichtman Ⅱ期、Ⅲa 期月骨无菌性坏死患者行带第4、5 伸肌鞘管动脉的骨移植，用克氏针临时固定舟头关节和三角头关节，术后平均随访69 个月，所有患者疼痛和握力均明显改善。Hegazy 等[24]在对45 例Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期月骨无菌性坏死患者的研究中发现，头状骨截骨术联合第4、5 伸肌鞘管动脉为基础的血管化骨移植对Ⅲa 期患者效果明显，但对于Ⅱ期患者，此术式的效果与单纯头状骨截骨术无明显差异。对于月骨无菌性坏死合并桡月关节表面软骨损伤患者，常用游离带血管的股骨外侧滑车骨软骨移植来重建损伤的关节面，同时恢复腕部高度和月骨血运[25]。其他血运重建方法有第2 或第3 带血管蒂掌骨基底骨移植、带血管蒂股骨内侧髁骨移植、带血管蒂豌豆骨移植、1～2伸肌室间支持带上动脉骨移植、带血管蒂髂骨皮质松质骨移植等[2,4,22]。血运重建术适用于Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期月骨无菌性坏死患者，旨在保护月骨恢复血运。

2.4 近排腕骨摘除术

近排腕骨摘除术（PRC）是指切除舟骨、月骨及三角骨，并在桡骨月骨窝和头状骨近端形成新的关节，适用于保守治疗无效、桡骨月窝和头状骨关节面完整、活动少和年龄大的晚期月骨无菌性坏死患者。研究表明，对于创伤性腕关节炎，PRC较腕四角关节融合术后腕部活动范围增加，术后并发症降低[26-28]。PRC 具有操作简单、切除坏死月骨、术后可早期活动、术后并发症少等优点，是治疗月骨无菌性坏死较好的选择[29]。Buluç 等[30]对24 例行PRC 的Lichtman Ⅲ期月骨无菌性坏死患者进行研究，结果显示术后患者的主观结果得到明显改善。然而，PRC 的禁忌证有类风湿关节炎、月骨假体置换术失败、桡骨月窝或头状骨近端受 损等[29]。

2.5 腕关节融合术

常用的部分腕关节融合术有舟骨-头状骨融合术和舟骨-大多角骨-小多角骨融合术等，旨在将月骨上的负荷转移到舟骨，传向桡骨来减少月骨负荷，适用于中晚期月骨无菌性坏死患者。Goyal 等[31]对11 例行舟骨-头状骨关节融合术的Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb 期月骨无菌性坏死患者进行研究，发现尽管腕关节活动度下降，但握力及疼痛均得到明显改善。Wren 等[32]报道了对1 例月骨假体置换失败的月骨无菌性坏死患者进行舟头关节融合术，术后随访35 年，结果该患者部分腕关节活动维持，尽管有腕关节炎进展，但不需要手术干预。一项系统性研究回顾了1 404 例行舟骨-大多角-小多角融合术的月骨无菌性坏死患者临床资料，结果显示该术式手术失败率低，很少需要行全腕关节融合术，腕关节活动度和握力可接受

[33]。然而，有研究表明这两种术式会永久消除日常生活中常需要的中部腕关节活动度，且导致桡舟关节压力过大[1]。桡骨-舟骨-月骨融合术也属于部分腕关节融合术，可保留腕关节活动度并显著改善疼痛，适用于掌骨关节炎患者[2]。晚期月骨无菌性坏死患者会出现腕关节广泛退行性变，这时只能采用姑息性手术如全腕关节融合术等，尽管它使腕关节活动度降低，但能解决患者的疼痛 问题。

2.6 月骨假体置换术

月骨假体置换术是切除坏死的月骨，用其他替代物填充。常用的替代物有金属球、钛合金假体、肌腱块、豌豆骨移位、头状骨、热解碳假体、硅胶假体、骨水泥、3D 打印的月骨假体等[34-35]。月骨假体置换术常用于晚期月骨无菌性坏死，它能解决全腕关节融合术不能解决的腕部活动问题。Werthel 等[35]报道了2 例接受热解碳月骨假体置换术的晚期月骨无菌性坏死（Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb期）病例，术后平均随访3 年，X 线检查显示无病情进展。Aslantürk 等[36]对19 例接受桡侧腕长伸肌肌腱球填塞术的晚期月骨无菌性坏死患者进行研究，术后随访30 个月，所有患者均对结果满意。Yuan 等[37]首次报道了1 例用3D 打印聚醚醚酮月骨假体治疗Lichtman Ⅲ期月骨无菌性坏死病例，术后1 年腕关节活动度及抓握力基本正常。然而，所有的替代物都有缺点，目前尚未有替代物得到共同的认可。

2.7 腕关节镜辅助技术

随着微创技术的发展，腕关节镜在治疗腕部疾病中广泛使用。腕关节镜手术具有创伤小、并发症少、缩短手术时间、加快住院周转率、术后恢复快等优点[38]。腕关节镜能够清楚地看见腕部软骨的状态，这对治疗月骨无菌性坏死的手术决策具有重要作用[39]。腕关节镜能协助行月骨摘除术、清创术和松解术及部分腕关节融合术。Teng 等[38]对12 例月骨无菌性坏死患者行腕关节镜辅助下月骨摘除术及舟头关节融合术，术后平均随访8 个月，2/3 的患者疼痛消失，1/3 的患者虽然有轻微的休息痛，但握力和腕关节活动度较术前均明显改善。Ayik 等[40]回顾性研究了15 例经关节镜下腕关节清创术和松解术治疗的Lichtman Ⅲa～Ⅲc 期和Ⅳ期月骨无菌性坏死患者临床资料，平均随访36 个月，结果显示患者术后较术前臂肩手障碍评分（DASH）降低28 分，疼痛视觉模拟评分（VAS）降低5.1 分，腕关节平均屈度和伸展度分别增加了2°和1°，平均握力增加0.6 N。此外，腕关节镜还能协助月骨钻孔进行月骨减压[20]。与传统的开放腕部手术相比，腕关节镜辅助技术避免了关节囊切开和重要韧带切除，能够保留腕关节的活动度。

月骨无菌性坏死病因及发病机制尚不清楚，虽然多种术式涌现，但目前尚无一种术式得到认可。正确的月骨无菌性坏死分期对手术方式选择至关重要，尽管近期有学者提出新的分期及其对应的治疗方案，但均未经过大量的临床验证，因此临床上最常用的仍是Lichtman 分期。选择月骨无菌性坏死手术方式时不仅要考虑疾病分期，还应考虑患者年龄、身体状况、对预后的期望及术者经验。虽然有很多种月骨无菌性坏死治疗方案被提出，且已被证明是有效的，但对治疗方式的选择仍然有很长的路要走。

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