基于CiteSpace的针灸治疗慢性阻塞性肺疾病的研究图谱分析

周卓，徐桂兴，黄柳杨，田昊，刘亦琳，黄凤媛，孙铭声，梁繁荣

(成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是以持续存在的气流受限为主要特征，以慢性咳嗽、咯痰和进行性加重的呼吸困难为主要临床表现的一种慢性气道疾病[1]。COPD目前是全球三大死亡原因之一，也是全世界慢性发病率和死亡率的主要原因，而其中90%的死亡发生在中低收入国家[2]。在我国慢阻肺患病人数达近1亿[3]，并呈逐年上升趋势，疾病发展所致的进行性减退的肺功能及随之而来的严重并发症，在严重影响患者的工作能力和生活质量的同时，还造成了社会巨大的医疗资源和经济负担[5]。

近年来对于COPD的关注度的增加使之也成为了研究热点，目前临床上主要采用支气管舒张剂以及吸入糖皮质激素对COPD患者进行维持性治疗，但越来越多的研究显示出其不良反应[4-6]。随着对慢性阻塞性肺疾病认识的加深，以及传统医学的进步，以针灸为代表的中医治疗方式也成为了指南推荐的非药物治疗方式，Junfei Feng等[7]通过临床研究发现针刺能明显改善患者肺功能和六分钟步行距离，同时，在Suzuki，M等[8-9]的多项研究中，也指出了针刺不仅对提高COPD患者运动能力有效，还能使其营养状态得改善。多项荟萃分析[10-12]证明了针灸作为一项安全疗法可改善COPD患者的呼吸困难、生活质量和运动能力。

CiteSpace作为一款科学计量学可视化分析软件，具备了计量分析、聚类分析、合作网络分析等多维尺度分析的功能，可有效地帮助研究人员把握研究前沿热点、发展趋势[13]。本文搜集了中国知网建库以来数据库关于针灸疗法干预慢性阻塞性肺疾病的临床研究及机制研究文献，总结出关于针灸治疗COPD目前状况和未来发展趋势，为科研人员在今后研究慢性阻塞性肺疾病方面提供参考和借鉴，为提高针灸疗法治疗COPD的临床疗效提供指导。

1.1 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)中从建库至2022年2月针灸治疗COPD的相关文献，采用专业检索方式，检索式为：SU=(‘慢性阻塞性肺疾病’+‘慢阻肺’+‘慢性阻塞性肺病’+‘肺胀’+‘copd’+‘COPD’+‘AECOPD’)AND SU=(‘针灸’+‘针刺’+‘针法’+‘刺法’+‘电针’+‘经皮电刺激’+‘艾灸’+‘灸法’+‘隔姜灸’+‘隔药灸’+‘隔附子饼灸’+‘隔盐灸’+‘热敏灸’+‘温针灸’+‘穴位敷贴’+‘穴位贴敷’+‘天灸’+‘穴位注射’+‘穴位埋线’+‘火针’+‘三棱针’+‘皮肤针’+‘梅花针’+‘皮内针’+‘芒针’+‘耳针’+‘头针’+‘眼针’+‘手针’+‘足针’+‘腕踝针’+‘平衡针’+‘腹针’+‘揿针’)。

1.2 文献筛选

1.2.1 文献纳入标准

(1)纳入研究对象：根据诊断标准(中西医不限)明确诊断为慢性阻塞性肺疾病(不限稳定期和急性加重期)的患者；
(2)文献类型：纳入文献包括随机对照试验、病例对照研究、队列研究、观察性研究；
(3)干预方式：不限形式的针刺、艾灸、穴位敷贴、穴位注射、穴位埋线、经皮电刺激为主要干预措施，或者与其他两种及以上干预方式联合使用。

1.2.2 文献排除标准

(1)文献类型为非临床研究文献、专利成果、动物实验、综述、个人经验总结、系统评价等二次文献研究，或只有摘要，无法获取全文的文献；
(2)使用同一数据多次发表的文献，则仅纳入发表时间距离最近的文献；
(3)以非针灸疗法为主要干预手段的文献，或以治疗COPD并发症为主要目的的文献。

1.3 研究方法

将中国知网(CNKI)通过检索式检索出的文献以摘要格式显示，通过文章标题及摘要内容以进行筛选，筛选后通过Refworks 、Excel的格式分别导出，导出的每条记录包含的信息为作者、研究机构、题名、发表年份、关键词、摘要、期刊名称、卷次和起止页码等信息。将Refworks格式导入CiteSpace 5.8.R3，数据库的文献数据以“download_***.txt”格式进行命名并在CiteSpace 5.8.R3中进行格式转换。关于试验设计等文献信息则在 Microsoft Excel 建立的数据库中进行提取。

1.4 分析方法

利用文献计量学软件 CiteSpace 5.8.R3对纳入的文献信息进行统计分析。设置软件参数：时间为1990年1月至2022年2月，时间分区为3年分区法，演算时阈值(Top N%)选择60，剪切方式(Pruning)采用Pathfinder 法，节点类型分别选取作者、机构、关键词做共现分析，绘制可视化图谱。Citespace可视化图谱中节点之间的连线代表关键词之间的相互联系，节点的大小表示关键词在期刊中出现频次的高低，节点越大表示关键词出现的频次越高，反之越低。

2.1 文献检索结果

通过检索式初步检索到文献1145篇，排除重复发表33篇，学术成果及发明24篇，通过阅读文章题目和摘要后，排除文献324篇，最终获得文献764篇，筛选流程如图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本信息

2.2.1 文献发表年代分布

通过对相关文献发表时间进行分析并绘制折线图(见图2)，从1990首次发刊至今平均每年发文量达30.56篇，与COPD相关的论文最早出现在1990年，发表文献1篇，2003年以前关于针灸用于治疗COPD的相关文献发表较少，甚至在1991-1994、1997、2000-2002年间均未检索到相关期刊发表。而后2011、2014、2018、2021为慢性阻塞性肺疾病研究的4个波峰，在2003年以后，发文量整体呈现上升趋势，2015年为近10年研究的低潮，但在2016年以后针灸用于治疗COPD的相关研究的研究热度更是居高不下。

图2 文献发表年代分布

2.2.2 项目资助情况

将本文纳入文献基金资助大致分为为国家级基金、省部级基金、市级基金、区级基金、院校级基金、和工作室支持资助基金(见图3)，共计487篇论文尚未明确说明基金情况，余277篇论文得到相关基金支持，约占总发文量的40%。其中31篇论文获得国家级基金项目支持，132篇获得省部级基金支持，还有8篇论文为相关中医传承工作室基金支持。

图3 基金资助情况

2.2.3 文献发表期刊分布情况

除去65篇学位论文，对其余699篇文献所涉及的212篇杂志进行分析，发文量前20名杂志详见表1。发文量最多的为内蒙古中医药，共计25篇，其次分别为中医临床研究(24篇)、中国中医药现代远程教育(21篇)、新中医(21篇)、中国中医急症(18篇)，整体来说，相关文献检索中高质量期刊文献较缺乏，研究质量有待提高。

表1 文献发表期刊分布情况

2.3 文章作者合作情况

以Author为节点类型，经过分析得到1378个节点(N)，2427条连线(E)，网络密度(Density)为0.0026，一个节点代表1个作者，连线代表作者之间存在合作关系，节点字体越大说明发文量越多，纳入764篇文献共涉及1378名作者，发文量≥5篇的共计18人，图4呈现了联系度最强的前6个核团。发文量排前五位的分别是汤杰(12篇)，杨佩兰(10篇)，钱叶长(9篇)，危蕾(8篇)，李莉(8篇)。作者合作总体看来比较分散，高产作者与其他作者联系密切，但不同类团之间作者联系尚浅。通过整理图谱中研究团队的论文，将其主要研究成果汇总于表2，可见各个团队的研究主要以穴位敷贴疗法为主。

图4 文章作者合作情况

表2 作者合作情况及主要研究成果

2.4 机构合作情况

共计187所机构纳入了机构共现可视化分析，目前对于COPD的研究主要集中在上海、北京、广东等地，主要以学校、研究所、医院、社区卫生服务中心为研究的主要阵地，图5仅显示前六个类团。共有13所机构发文数量在3篇以上，其中发表文章数量最多的是安徽中医药大学第一附属医院，其次为上海市宝山区中西医结合医院、安徽中医药大学、上海中医药大学、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，但所有机构的中心度均为0，说明机构之间尚未建立紧密的合作联系。

图5 机构合作情况

2.5 关键词分析

2.5.1 关键词共现分析

通过前述的分析方法形成的图谱中共有272个关键词被纳入(见图6)。被提及的频率最高的关键词是慢性阻塞性肺疾病(601次，中心度为0.13，第一次被提及是1990年)，剩下出现频率前十的关键词分别是：穴位敷贴(417)、肺功能(153)、临床疗效观察(116)、稳定期(110)、穴位注射(93)、急性加重期(80)、冬病夏治(66)、护理(60)、生活质量(56)、针刺疗法(40)。按中心度对关键词进行排序，其中穴位敷贴的中心度最高，为0.64，其次分别为稳定期(0.49)、肺功能(0.42)、针刺疗法(0.38)、肺肾气虚(0.38)。

图6 关键词共现分析

通过对关键词进行提取和分析，将其进行大致分类，分为中医证型、干预方式、腧穴应用、结局指标及机制研究几个个大类，并进行归纳总结(详见表3)。

表3 关键词频数及分类

就总体统计而言，稳定期(频率110次，中心度0.49)相关临床研究多于急性期(频率80次，中心度0.18)，对于关键词中所涉及的中医证型进行提取，得知COPD研究出现频次最多的为肺肾气虚型，共计35次，中介中心度为0.38，明显高于其他类型，其次为肺脾气虚和痰热壅肺型，均为11次。腧穴中使用频次最多的为足三里穴，共计12次，而肺俞为中介中心度最高的腧穴，为0.28，除此之外，膻中、天突、膈俞以及背俞穴也是治疗慢阻肺的主要腧穴之一。穴位敷贴、穴位注射、针刺疗法是用于治疗COPD最常用的三种针灸干预治疗方法，其次穴位埋线、艾灸疗法也应用广泛，诸如耳针、温针灸、铺灸也应用颇多。针灸干预方式通常和推拿、中药足浴这些中医外治方法也经常联合使用，而八段锦、导引操、六字诀这些对于提升正气有益的肺康复治疗方式也多被用于慢性阻塞性肺疾病患者的治疗之中。在结局指标方面，临床研究的重点主要在于干预方式对患者肺功能的改善、生活质量的提高、免疫功能的增强等方面进行研究，像炎症因子、血气分析、T-淋巴细胞亚群是常用的检测指标，慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD Assessment Test，CAT评分)、中医证候积分、6分钟步行试验、圣乔治呼吸问卷也是COPD结局指标中常被用的评价量表，除此之外白细胞介素亚群也被用于机制研究当中。

2.5.2 关键词聚类分析

对所有关键词进行聚类，其中Q=0.8653，S=0.9017，聚类结果合理可信。本研究纳入的764篇文献形成 21个关键词聚类标签，每个聚类名称展示着针灸治疗COPD领域中的热点主题，暗示着该学科的发展趋势。图7仅对前10类进行展示。其中排名前10的分别为：#0穴位敷贴；
#1肺功能；
#2生活质量；
#3穴位疗法；
#4针灸；
#5穴位注射；
#6冬病夏治#7临床疗效；
#8随机平行对照研究；
#9穴位埋线。

图7 关键词聚类分析

2.5.3 关键词时区图谱可视化分析

使用TimelineZone时区图谱对关键词进行分析(详见图8)，从整体来看，慢性阻塞性肺疾病、穴位敷贴、肺功能、临床疗效观察、稳定期为出现频次较高的关键词，并且慢性阻塞性肺疾病、穴位敷贴首次出现在最早的1990-1992区间内，且研究跨度大。在2005年以前，针对COPD的研究主要在稳定期，像热敏灸、温针灸、经皮电刺激、电针、督灸这类治疗方式均在近十年才走进临床研究的序列中。2011年之前的研究证型以虚证为主，而近十年对于急性期痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀互结等证型的研究开始增多，并且在2020-2022年期间，首次出现了对血管内皮生长因子、炎症损伤、核转录因子等机制的研究。与此同时，诸如调畅情志、负性情绪、调控饮食等均在2020年-2022年期间才首次出现，说明对于慢性阻塞性肺疾病研究的关注点不仅仅局限于疾病本身的治疗，更加注重整体调节。

图8 关键词时间线图分析

2.6 关键词突现分析

对所有关键词进行突现词分析，设置γ=0.4，minimum Duration=2，最终有25个关键词在1990-2022出现突增(如图9)。其中，突现度前五分别为中医药疗法(6.19)、穴位疗法(2.89)、针灸疗法(2.82)、冬病夏治(2.8)、圣乔治呼吸问卷(2.7)。而按时间顺序为止咳平喘膏(1990-2010)、针灸疗法(2002-2013)，除此之外急性加重期(2.42)、痰热壅肺型、穴位按摩均为2017-2022年出现突增，炎症因子则是2020-2022年出现突增的关键词，由此可见近几年对于急性加重期慢阻肺病人，尤其是痰热壅肺证型是研究热点，而研究机制中，对炎症因子的探索也是未来研究的趋势。

图9 突现词分析

本研究运用CiteSpace软件对764篇针灸疗法治疗COPD临床研究文献进行多方面分析，发现：①从1990 年至今，针灸用于干预COPD的临床相关文献整体呈现出上升趋势，但高水平研究论文仍匮乏，且仅有4%的已发表文献有国家级基金支撑；
②COPD研究的主要区域在安徽、河北、上海、北京、广州，小范围机构合作较多，区域间合作不够；
③在发文作者之间，形成了几个较为集中的关系合作网络，存在良好合作关系，但发文量大于5篇的仅占总人数的1%左右；
④慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究更多，穴位敷贴、穴位注射应用广泛，肺功能改善情况、对生活质量影响是疗效评价的主要手段。

3.1 关键词及研究热点

3.1.1 研究主体

相比COPD急性发作期，针对稳定期患者的研究要更多，其原因可能在于COPD急性发作时喘、呼吸困难甚至呼吸衰竭的情况比较严重，无法立刻对其症状进行干预，而稳定期患者依从性更好，且从医学伦理的角度更具有可行性。

3.1.2 干预方式

关键词分析发现，相比诸如穴位敷贴、穴位注射这些能将经络穴位与药物相结合使用的治疗方式，因其易于接受、操作简单、疗效确切，故在稳定期患者的研究中应用广泛。张志强[14]认为穴位敷贴疗法能够有效调节COPD 患者免疫功能的紊乱，郑盛杰等[15]运用喘可治穴位注射发现其通过促进IL-2的分泌和抑制IL-10水平，改善患者的肺功能及临床症状。同时，穴位埋线、针刺和灸法研究也较多，而针刺操作的特殊性，加之COPD患者年龄较大，使其临床研究面临较大的阻碍。

3.1.3 穴位选择

足三里、肺俞、定喘为研究者常用腧穴，研究者针刺肺俞穴改善稳定期COPD患者临床症状[16]，而足三里为“强壮要穴”，其运用体现了中医充实脾胃生化源头，以补益气血的“培土生金”理论。张新芳等[17]采用电针针刺COPD模型大鼠双侧足三里，发现其可以通过下调肺组织IL-1β及血浆IL-6的含量，改善肺通气功能。但目前的临床研究，对于究竟选择哪些穴位、治疗周期尚未形成系统共识，这也是在COPD研究中亟待解决的重大难题。

3.1.4 机制研究

肺功能改善情况、对生活质量影响这种比较直观的结局指标常用来评价干预是否有效[18-22]，黄莉等[23]运用灸联合中药治疗COPD急性期发现患者第一秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)指标明显改善，像免疫功能、炎症因子也在干预方式的机制研究中应用广泛，尤其是T淋巴细胞亚群、白细胞介素、肿瘤坏死因子等，如毛智荣等[24]运用穴位敷贴治疗AECOPD通过T淋巴细胞亚群了解机制，汤杰等[25]以血清对患者血清TNF-α、IL-8为观察指标，探究穴位埋线对COPD疗效。目前慢阻肺的发病机制尚未完全明确，且针灸治疗慢阻肺的基础研究显著不足，针灸干预疗法的治疗机制和临床疗效仍值得探索。

3.1.5 研究热点

对时间轴和突现词进行分析以后，可以发现近10年来，对于COPD急性期的研究日益增多，并且近五年基于痰热壅肺型的研究更多，一方面此前的研究已经证明针灸疗法治疗COPD确实是安全有效的，接受度增加；
另一方面，急性加重次数对于疾病进程产生严重影响，研究者开始更多地对于其进行干预。同时像炎症因子也是近五年研究的热点机制，对于血管内皮生长因子、炎症损伤、5-羟色胺(5-HT)、长正五聚蛋白3(PTX3)、核转录因子-Kb (NF-kB)表达、内皮素内(ET)、血清胱抑素c等其他尚未进行充分研究的机制的探索，也是未来的研究趋势之一。

3.2 存在的问题与展望

目前针灸疗法干预慢阻肺的临床和实验研究均有了一些进展和成果，笔者通过整理文献得出以下见解：①虽然发文量逐年增多，但缺乏高质量、大样本的随机对照试验(RCT)，因此，国家及政府相关部门应给予更多政策支持，鼓励科研工作者和临床医生进行思维创新、思路拓展，进行大样本、高质量研究，推进针灸治疗COPD的临床研究；
②不同区域、机构、作者间联系欠紧密，研究者在进行临床研究时，需要集思广益，加强不同地域机构之间的合作，将学校科研力量与医院资源相整合，推动高水准临床研究的深入；
③尽管目前针灸干预COPD方式多种多样，如何科学制定针对COPD患者的最佳治疗方案还需要进一步探索，尤其是对于治疗疗程、穴位选择、客观疗效评价指标的选择等，还需要高质量研究提供循证基础；
④针灸治疗COPD机制研究有一定进展，但基础研究薄弱，多种针灸干预方式是否存在相同或不同的起效途径尚未明确，未来需要探寻并建立合适的细胞或动物模型，以期实现研究突破。

综上所述，本研究发现COPD的针灸研究热点主要在稳定期穴位敷贴对肺功能的影响，研究前沿和趋势在于探求针灸疗法对COPD急性期痰热壅肺型患者炎症因子的影响。COPD的治疗无论是在个人还是社会甚至全世界都意义重大，我们需要加强区域协作，对不同治疗方法的临床疗效及机制进行深入研究。

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