小儿消化科护理质量敏感指标体系的构建*

古瑶，张同欣，袁艳，魏婷，宋昕，杨静

（1 四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；
2 四川大学华西护理学院，四川成都，610000）

护理质量管理是护理管理的核心与基石，护理质量指标是护理质量管理的“抓手”。护理质量敏感指标是指能够以点带面地呈现护理实践过程，并真实、客观、敏感地反映护理质量水平的质量监测指标［1］。国家卫生健康管理委员会颁布的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》［2］指出，要进一步完善护理质量持续改进机制， 落实护理质量控制的敏感性指标。为此，相关学者对儿科护理质量敏感指标进行了探索［3-4］，但对于儿科各亚专业护理质量评价特异性较欠缺。研究显示［5］，小儿消化科营养不良的发生率高达56.25%，且中心静脉导管护理、肠造口护理等护理难度大，亟需构建一套小儿消化科专科护理质量敏感指标，以明确专科护理质量管理的重点，DONABEDIAN［6］主张用“结构-过程-结果”三维质量评价模式对医疗护理服务质量进行评价。相关结果显示［7］，通过“结构-过程-结果”三维质量评价模式可达到提高护理质量工作持续改进的目的。本研究以“结构-过程-结果”模式为基础，采用德尔菲法和层次分析法相结合的方式构建了小儿消化科护理质量敏感指标，为小儿消化科护理质量评价提供参考依据。

1.1 成立研究小组

研究小组由7 名成员组成， 包含护理部质控护士、小儿消化科护士长、病区质控护士、静疗专科护士、造口专科护士、消化内镜专科护士各1 名。护士长和质控护士负责回顾文献、确定指标、发放问卷、回收问卷和数据统计。研究小组负责结合小儿消化科专科特点、查阅文献结果、统计分析结果和专家意见进行讨论，形成初步指标、确定函询专家名单和形成最终指标。

1.2 文献检索

1.2.1 拟订小儿消化科护理质量评价指标 在中国知网、万方及CINAHL，CBM，PubMed，Cochrane 等数据库，国家卫生健康委员会、国家卫生健康委员会医院管理研究所及ANA，NDNQI，NQF，AHRQ，JCAHO 等网站，搜索2015年1月至2020年12月国内外有关小儿消化科护理质量相关的文献。英文检索词“pediatric”“nursing-sensitive outcomes”“patient safety indicators”“enteral nutrition”“parenteral nutrition”等；
中文检索词“护理质量/质量指标/敏感指标”“消化”“鼻饲”“管饲”“肠造口”“肠内营养”“肠外营养”等。通过检索数据库共得到526 篇相关文献，经过排除重复文献和仔细阅读文献后，最终纳入19篇文献［8-25］。

1.2.2 文献的纳入与筛选 纳入标准：
①研究对象为住院的儿童及成人；
②文献类型为临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、指标研究。排除标准：①重复的文献；
②质量评价为C 级的文献；
③综述、会议摘要、新闻报道；
④无法获取全文等。由2 名研究者根据规定的纳入与排除标准对检索到的文献初步筛选，阅读全文后再次筛选。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 形成函询问卷 由研究小组形成初步函询问卷，主要内容包括函询说明、问卷正文和专家基本情况3 部分。问卷正文包括指标名称、 指标内涵及意义、计算公式、资料收集方法、评分、修改意见。其中，评分包括指标重要性、公式合理性、资料收集可操作性3 个维度，采用Likert 5 级评分法正向计分，提供增加或删除条目的选项。专家基本情况包括专家一般资料、判断依据及程度、熟悉程度3 个方面。

1.3.2 选取函询专家 选取陕西省、湖南省、成都市等6 家三级甲等医院护理管理者16 名作为函询专家。函询专家纳入标准：①硕士学历且从事临床工作5年及以上，或本科学历且从事临床工作15年及以上；
②中级职称及以上；
③具有护理质控工作经验，担任护理部主任、质控护士、科护士长、护士长、护士长助理；
④自愿参与并能及时完成函询内容。

1.3.3 专家函询并筛选指标 采用电子邮件的形式发送问卷，两轮函询间隔时间＞3 个月。两轮函询的问卷回收后，通过“界值法”计算指标筛选标准，将同时不满足3 项标准的指标删除，再结合筛选标准、专家意见和小组讨论进行增减、修改。本研究界定指标的重要性赋值均数>3.50、 变异系数<0.25 为评价指标的纳入标准［7］，并将满分比界值定为0.48。

1.4 统计学方法

使用Excel 2016 版、SPSS 23.0、yaahp 10.0 软件分析数据。专家权威程度用判断系数与熟悉程度的均数表示；
专家积极程度用问卷回收率表示；
专家意见的集中程度用均数、标准差、满分比表示；
专家意见协调程度用变异系数（coefficient of variation，CV）和肯德尔协调系数及其显著性检验结果表示。运用层次分析法定量分析每项指标在整个体系中的重要程度。检验水准α=0.05。

2.1 专家一般资料

16 名专家包括护理部副主任1 名（6.25%）、大科护士长2 名（12.5%）、护士长/副护士长10 名（62.5%）、护理部质控护士2 名（12.50%）、护士长助理1 名（6.25%）；
副主任护师3 名（18.75%）、主管护师13名（81.25%）；
本科9 名（56.25%）、硕士7 名（43.75%）；
工作年限5～10年4 名（25.00%），10～20年8 名（50.00%），20年以上4 名（25.00%）。

2.2 专家积极性、权威程度与专家意见协调程度

第1 轮函询发放问卷16 份，回收有效问卷16份，回收率为100.00%；
第2 轮函询发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，回收率为100.00%。第1 轮函询有13 名（81.25%）专家提出意见；
第2 轮函询有4名（26.7%）专家提出修改意见，说明专家意见趋向统一。

专家权威程度（Cr）用判断系数和熟悉程度的均值表示，第1 轮为0.87，第2 轮为0.88，均达到0.70以上。肯德尔协调系数（Kendall"s W,w）及其显著性检验体现专家对指标评分的一致程度，0＜W＜1，其值越大表明专家意见协同度越高。两轮专家函询的协调程度见表1。

2.3 小儿消化科护理质量敏感指标的构建

指标的构建以“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论基础，结构指的是护理环境属性；
过程指的是将结构属性运用到实践的方法；
结果强调的是过程所带来的结局表现，是评价该项目的实施成功与否的关键标准［26］，初步拟定小儿消化科护理质量敏感指标，包括3 项一级指标，19 项二级指标。第1 轮专家函询后， 对未满足筛选标准和专家建议删除的指标进行整理并组织小组讨论。

第1 轮函询共有14 名专家提出意见，根据指标筛选标准和专家意见进行修订：
①各专家对3 项一级指标无异议，予保留。②删除未满足筛选标准的指标7 项：“不同级别护士配置占比”“专科护士占比”“营养管理知识考核合格率”“营养风险筛查合格率”“经口饮食护理正确率”“肠外营养液配制规范落实率”“肠内营养患者误吸发生率”。③结合专家意见经小组讨论后删除指标4 项，“肠造口知识考核合格率”为科室内部考核，内容与形式的权威性不足，该项内容在过程指标和结果指标中已有体现；
“消化内镜围手术期护理未落实率” 满分比为0.44，小于界值0.48，包含的具体内容较多且不易测量；
在结局指标中，“肠内营养管非计划拔管率”“医用黏胶相关性皮肤损伤发生率”，部分专家认为以上两项在严格落实护理规范的情况下发生率低， 监测意义不大，经过小组讨论后删除。④结合专家意见小组讨论后修订的指标：将“中心静脉导管护理未落实率”改为“中心静脉导管护理落实率”；
肠内营养途径包括鼻饲管、口饲管胃造瘘管、空肠造瘘管，鼻饲管是目前大多数医院小儿消化科最常用的肠内营养途径，将“肠内营养护理未落实率”改为“鼻饲管护理落实率”，同时对两项指标的内涵及意义、计算公式、资料收集方法进行修改。⑤根据专家意见新增“护患比”这项指标。第2 轮专家函询中“中心静脉导管护理落实率”同时不满足均数、变异系数、满分比3 项标准，予以删除。经过两轮专家函询和指标筛选，最终形成的指标体系包含3 项一级指标，8 项二级指标，函询结果见表2。从表2 可见，各项指标各项指标变异系数<0.25， 表示专家对指标的意见达到较高一致性［7］。各项指标计算公式和资料收集方法见表3。相关操作规范见表4。

表2 小儿消化专科护理质量敏感指标体系函询结果

表3 小儿消化专科护理质量敏感指标体系各项指标计算公式和资料收集方法

表4 小儿消化专科护理操作规范

2.4 指标的一致性

本研究中的一级指标和二级指标的一致性比例均＜0.1。第1 轮和第2 轮问卷指标的Cronbach α 系数分别为0.941 和0.956。

3.1 研究方法的科学性与结果的可靠性

本研究以Donabedian 的 “结构-过程-结果”模型为理论基础，经过系统文献回顾初步拟定敏感指标，同时成立了研究小组，对指标内容反复讨论、分析、提炼、整合，明确各指标的定义、计算公式，提升指标监测的可操作性。研究结果的可靠性与咨询专家资质、权威性和积极性等密切相关［27］。本研究共有来自3 个不同省市、6 家不同医院的16 名专家参与，在两轮函询中问卷回收率均为100.0%，专家权威性（Cr）分别为0.87、0.88。在专家意见协调程度方面，2 轮咨询的肯德尔和谐系数为0.118～0.179 （均P＜0.05）。根据专家对指标的重要性判断使用层次分析法的定量分析计算指标权重，结果显示，指标的一致性比例均＜0.1，函询专家对于本研究最终确定的指标的认同程度具有协调性和一致性，保证了结果的可靠性。两轮函询指标的Cronbach α 系数均＞0.8，表明指标体系具有较好的内部一致性。但考虑到目前东西部地区小儿消化科医疗技术、收治病种存在较大差异， 本研究选取的专家主要集中于中西部地区， 后续研究将进一步拓展专家的广度和深度，使形成的指标体系具有更加广泛的代表性。

3.2 小儿消化科护理质量敏感指标内容分析

本研究在“结构-过程-结果”的理论基础上，从专科角度出发建立指标体系，涵盖了小儿消化科护理具有的肠内营养、肠外营养、静脉治疗护理、肠造口护理等主要专科特色，其中有肠内营养相关指标1 项、肠外营养相关指标1 项、静脉治疗护理相关指标3 项、肠造口护理相关指标2 项。专家和研究小组成员90%以上来自临床一线，在指标制定过程中，结合专科实际提出建议或充分讨论，提升了指标的专科性和可操作性。

人力资源配置合理是保证临床护理质量的关键。研究［28-29］发现，护患比与护理不良事件发生率相关，应作为常态监测指标。本研究构建的小儿消化科护理质量敏感指标中将“护患比”作为结构指标，以探索专科“护患比”与结局指标的相关性，寻找更适宜的人力资源配置依据。

在护理服务过程中，过程质量评估注重护理人员专科护理操作规范落实，精准改进护理行为［27］。小儿消化科护理质量敏感指标重视过程质量，选择小儿消化科重要且常见的专科操作，在对相关文献［8-19］回顾的基础上制定了相应的护理操作规范，便于后续检查落实效果和质量检测；
通过持续抽查考核反馈，提高护士专科护理技术操作水平，更好地服务患者、保障安全。同时，通过行为观察法将难以量化的过程质量转化为可测量的指标（相应操作的护理落实例次），并结合同期同病区需要进行该项护理操作的人日数，可进一步计算出相应操作护理落实率，实现了专科护理操作规范执行情况的量化，为评价护理质量提供了客观监测指标，有利于持续、全面地监测过程质量和实现护理质量改进。

结果质量侧重突出患者相关结局，结果指标监测和改进旨在降低不良结局的发生率。肠外营养液外周静脉输注渗漏发生率是指各护理单元经外周静脉为患儿输注肠外营养液时发生渗漏的比例，该事件发生与输液工具的选择、外周静脉的评估、护理人员交接班等有关。本研究构建的小儿消化科护理质量敏感指标体系，将“肠外营养液外周静脉输注渗漏”作为结果质量，护理管理者通过监测、分析和改进，持续追踪，最终实现降低肠外营养液外周静脉输注渗漏发生率的目标，保障患者安全。

3.3 小儿消化科护理质量敏感指标采集的信息化分析

护理质量管理在迈向科学化过程中必须建立以一线医疗数据为驱动的质量监测体系，通过数据挖据与利用可获取更真实、更便捷的质量信息。小儿消化科质量敏感指标绝大多数资料可从医院数据平台提取，如护士人数、患者人数、医嘱、 疾病诊断、不良事件数据等。但是，护理技术操作更多是与患者互动服务的过程，在信息系统的操作节点不能覆盖监测到所有重要操作细节时，现场考核检查目前仍然是重要的过程质量监测手段。为此，本研究中过程质量资料部分通过护士长日查房记录进行补充。

本研究在系统性文献检索的基础上，采用德尔菲法构建了8 项小儿消化科护理质量敏感性指标，该指标体系具有较好的科学性与可靠性，为规范小儿消化科护理质量评价提供科学可靠的工具。未来将通过指标的临床应用进一步验证其实用性和可操作性性，并不断完善，实现小儿消化科护理质量的持续改进。

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