基于结构—过程—结果理论模式构建麻醉恢复室护理质量敏感指标体系*

甘恬田，朱琼芳，江楠，龚凤球，李素萍，姚晓琴，马巧梅

（中山大学附属第一医院手术麻醉中心麻醉科，广东广州，510030）

麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU）作为手术室与病房间的一个缓冲区域，为保障麻醉术后患者生命体征稳定及恢复而提供基本生命体征的监测及必要的手术后治疗手段［1］，其工作性质不同于ICU 科室或普通临床科室，具有患者危重度高、病情变化急、床位周转快、并发症发生风险高等特点［2］。因此，建立一套科学、敏感、实用的护理质量评价体系，对推动护理专业的精细化和专科化水平具有重要的意义。《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》［3］明确提出，要提升护理科学管理水平，持续改进护理质量。护理质量敏感指标具有可测量、敏感性强和特异性高等特点［4］，其应用可促进护理质量持续改进［5］。本研究以“结构-过程-结果”质量评价模型为理论依据［6］，结合本院实际情况，构建适用于PACU 的科学、敏感、实用的护理质量敏感指标。现将方法和结果报道如下。

1.1 组建护理敏感指标研究小组

成立护理敏感指标研究小组，小组成员共8 名，其中博士1 名、硕士2 名、本科5 名；
高级职称1 名、副高职称1 名、中级职称6 名；
小组成员在本专业工作年限均≥8年；
8 名参加循证方法学培训。研究小组成员主要负责包括文献检索、构建指标池、确定提纲并实施访谈、拟订指标体系初稿、拟订函询问卷、确定函询专家、实施专家函询、根据专家意见修订指标、统计分析数据等。

1.2 初步拟订指标体系

检索美国生物医学文献数据库（PubMed）、美国护理质量指标数据库 （National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、美国护士协会（American NursesAssociation，ANA）及中国生物医学文献数据库、万方、中国知网等数据库及网站，检索时间为2011年1月至2021年12月。将“anesthesia”“post anesthesia care unit/PACU” “sensitive indicator/quality assess ment/quality indicators”“nursing care quality”和“麻醉”“麻醉恢复室/复苏室”“敏感指标/质量评价/质量指标”作为中英文检索词进行文献检索。文献纳入标准：①应用场景为麻醉恢复室；
②文献类型为指标研究、实践指南、证据总结、系统评价和专家共识。文献排除标准：不适用于本研究设计或研究缺陷；
医院的不同层面相差较大；
数据统计不全面等文献。纳入文献的等级与质量采用乔安娜布里格斯研究所证据等级与质量评估工具 (Joanna Briggs Institute，JBI)［7］完成评价。检索获得文献65 篇，排除质量等级为C 级的文献，最终纳入文献22 篇。小组成员基于文献的内容，遵循敏感性、可操作性和重要性原则构建指标条目池。

通过目的抽样，选择熟悉敏感指标的6 名护士长开展半结构式访谈。纳入标准：①有三级甲等综合型医院工作经验， 从事护理管理的科室护士长；
从事临床一线工作的临床工作者；
②科室工作年限不低于10年；
③本科及以上学历。访谈内容为：①您认为护理敏感质量指标的应用能否明确地发现PACU 护理工作中存在的问题，体现护理工作的价值，请说明理由。②您认为目前纳入筛选范围的麻醉恢复室护理敏感指标是否能体现PACU 护理工作的质量、安全和效率，请说明理由。③您认为PACU护理敏感指标结果如何促进护理质量的改进等。采用现象描述分析法［8］处理资料，对受访者提出的构建指标的建议共提炼了包括结构指标、过程指标、结果指标的麻醉恢复室护理质量敏感指标的3 个主题。

1.3 拟订专家函询问卷

综合循证分析和访谈结果，参照《护理敏感质量指标使用手册》［9］《三级甲等医院评审标准（2020年版）》［10］，拟订了包括5 项结构指标、22 项过程指标和10 项结果指标的PACU 护理质量敏感指标体系，以此编制了函询问卷，包括4 个部分：①专家基本信息；
②专家对指标的重要性、适宜性和可操作性评分，采用Likert 5 级评分法［11］进行评分，将4～5 分视为专家认同；
③专家对指标的判断依据；
④专家对指标的熟悉程度。在评分和建议栏中，专家可提出自己的意见或建议，并说明理由。

1.4 遴选函询专家

采用目的抽样方法遴选函询专家。专家纳入标准：①具备麻醉专业、PACU 护理及护理质量控制等研究经验的专家；
②工作经验超过5年以上并具备中高级职称；
③熟悉研究内容，可参加本研究至函询结束。本研究最终选取了北京市、上海市、杭州市、武汉市、郑州市、广州市、深圳市等地区的14 名专家。

1.5 实施专家函询

2021年8月至11月开展专家函询， 通过电子邮件发放函询问卷。每轮函询问卷修订后向专家反馈修改情况。专家意见基本一致、函询结果稳定时函询终止。本研究共进行3 轮专家咨询。指标的修订结合界值法［5］和讨论的方式进行。指标删除标准：①重要性、适宜性或可操作性均值＜4 分；
②专家意见集中程度≤80%［12］；
③变异系数≥0.25。

1.6 统计学方法

使用SPSS 20.0、yaahp10.0 软件对数据进行分析。专家意见集中程度采用认同率进行统计；
专家权威系数（Cr）采用专家熟悉程度（Ca）和判断依据（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2；
专家意见一致性则采用肯德尔和谐系数、变异系数表示。检验水准α=0.05。

2.1 咨询专家的一般资料

咨询专家共14 名，男1 名（7.1%），女13 名（92.9%），年龄33～50 岁，平均（42.4±4.6）岁；
本科10 名（71.4%），硕士4 名（28.6%）；
副主任护师6 名（42.9%），主管护师8 名（57.1%）；
护士长10 名（71.4%），麻醉专科护士4 名（28.6%）。

2.2 专家的积极性和权威程度

本研究进行3 轮专家咨询，均发放14 份调查问卷。3 轮专家咨询问卷回收率均为100.0%，积极系数均达到1.00，显示函询专家具有较高的积极性。权威程度分别为0.86、0.91、0.96。3 轮咨询，共有10 人次专家提出了30 条重要意见。

2.3 专家意见的肯德尔协调程度

专家意见的肯德尔协调程度见表1。从表1 可见，在指标的重要性、合理性和可操作方面，肯德尔和谐系数（均P＜0.05）。

表1 专家意见的肯德尔协调程度及显著性检验

2.4 专家咨询结果

第1 轮专家咨询后， 根据预先设计的指标筛选标准，对变异系数≥0.25 的指标予以删除，主要包括“护患比”“复苏时间中位数”“PACU 不同麻醉方式患者比例” 等3 项结构指标；
“复苏期手术麻醉并发症观察及时率”“PACU 患者约束正确率”“引流管道固定合格率”“PACU 压疮高风险人群预防措施执行率” 等9 项过程指标；
“皮肤压力性损伤新发生率”“麻醉术中知晓发生率”及“麻醉后非计划转ICU率”等6 项结果指标。删除重要性均值＜4 分的“人工气道非计划拔管预防措施执行达标率”“正确使用两种以上方式识别患者身份执行率”“PACU 急救处理流程知晓率” 等5 项过程指标；
“运送患者意外事件发生率”“坠床发生率”等2 项结果指标。根据函询专家的意见，将“PACU 入室低体温发生率”纳入结果指标，修改了5 项指标名称，如将“入室低体温率”修改为“低体温干预有效率”，将“PACU 疼痛评估正确率”修改为“术后疼痛评估率”。第2 轮专家咨询后，根据函询专家意见及指标筛选条件，删除了“复苏体位合格率”“PACU 患者镇痛泵宣教率”， 并修改了3项指标名称，将“低体温干预有效率”修改为“术后低体温复温率”，将“术后疼痛评估率”修改为“术后疼痛评估准确率”，将“用药正确核查率”改为“用药安全核查规范执行率”等。第3 轮专家咨询后，根据函询专家意见及指标筛选条件，将“术后恶心呕吐发生率” 修改为“恶心呕吐干预率”等，专家认为“PACU患者转入交接规范率”“PACU 患者转出交接规范率”“患者转出PACU 指征评估合格率” 指标过于繁琐，应重点考核“PACU 患者转入医护交接达标率”指标。经过汇总整理专家评分及专家意见，最终确定了PACU 护理质量敏感指标体系， 包括2 项结构指标，3 项过程指标，6 项结果指标，详见表2。PACU 护理质量敏感指标、计算公式及资料收集方法见表3。

表2 麻醉恢复室护理质量敏感指标函询结果

表3 麻醉恢复室护理质量敏感指标计算公式及资料收集方法

3.1 PACU 护理质量敏感指标具有科学性、 可靠性和可操作性

本研究构建PACU 护理质量敏感指标具有严格的证据基础。从指标的来源来看，本研究基于美国护士协会（American Nurses Association，ANA）、美国护理质量指标数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）的相关研究，结合研究结果［13-14］，将患者体温的持续监测作为PACU 需持续监测的护理敏感指标。同时，结合《三级甲等医院评审标准（2020年版）》［10］和我国麻醉护理现状，将麻醉护理过程中不良事件和严重并发症的发生作为监测指标，更加注重患者安全层面的需求［15-16］，这些敏感指标的监测更能科学、有效地体现PACU 护理质量的水平以及患者安全。本研究基于循证分析构建指标条目池，加强了证据基础；
通过访谈筛选出与临床实践最相关的指标，提高了临床适用性；
结合德尔菲法和层次分析法， 以量性计算处理函询专家的主观评分，提高了指标权重的可信度，充分发挥了质性研究与量性研究相结合的优势， 各步骤衔接紧密，保障了指标体系的科学性。

从研究方法来看，本研究采用德尔菲法进行专家论证，这是在指标体系构建过程中最常用的方法［16］，它是依据权威专家的学识、工作经验、信息获取渠道等因素，对指标进行评价并赋予相应权值的一种调查方法，通过多轮次的评价达成相对一致的专家意见，再经过对专家意见的集中度、离散度和协调性进行综合检验，最终得到适用于该学科领域的具有可靠性的指标体系。

本研究纳入的专家来自北京市、上海市、杭州市、武汉市、郑州市、广州市、深圳市等多个省市具有代表性的三级甲等医院的临床麻醉、 麻醉护理或护理管理专业， 在学科领域内的专业能力和学术能力得到行业认可，具有较高权威性，能够在麻醉和护理专业方面等多维度提出有建设性的管理经验。

从专家咨询实施的结果来看，本研究经过3 轮专家问卷咨询，问卷回收率均达到100.0%，显示专家对于本研究表现出较高的积极性，同时也在一定程度上说明行业内对于PACU 敏感指标的建立的需求性较大；
专家对于指标的权威系数均达到0.85 以上，充分表明专家对于敏感指标有着较为权威的认识。经过第3 轮咨询后， 各项指标的变异系数均小于0.10，专家意见达到较好的集中程度。3 轮咨询的肯德尔和谐系数为0.198～0.386（均P＜0.05），函询专家对于本研究最终确定的PACU 护理质量敏感指标的认同程度具有协调性和一致性，保证了结果的可靠性。

本研究通过前期文献搜集证据到3 轮专家咨询，指标的敏感性经过反复的论证和修正。在指标体系构建阶段，本研究结合PACU 护理工作的特点，以体现患者安全和护理质量为前提，建立符合我国国情的PACU 护理指标敏感体系，对于指标的采集和应用有着实际的可操作性。

3.2 PACU 护理质量敏感指标体系符合专科临床实践与护理管理特点

3.2.1 结构指标分析 护理资源的合理配置能够为护理质量提供强有力的支撑。本研究将护理资源的结构分为人和床位两部分，最终确定了“床护比”和“不同级别护士的比率”两大结构指标。其中“床护比”对护理结构性特征的敏感性得到行业内的认可。同时，PACU 作为术后患者的过渡场所，其病床周转率高导致护理人员轮转快， 因此将床护比来反映护理人力资源的指标，获得了函询专家的一致认可。此外， 不同级别的护理能够充分反映护理能力的高低，合理配置护理人力资源能够进一步优化护理服务能力。护士级别越高，其临床操作能力、应急协调能力、患者沟通能力等越高［17］。因此，将“不同级别护士的比率”纳入指标体系，以此来体现护理团队的专业性。

3.2.2 过程指标分析 过程指标作为PACU 护理质量的关键环节，对PACU 护理工作运行效率和护理质量有着重要影响。本研究通过对PACU 工作流程关键环节的梳理，制定PACU 患者转入医护交接达标率、术后疼痛评估准确率、用药安全核查规范执行率等3 项过程指标，从患者交接、患者评估、风险的防范、用药安全及疼痛管理等关键指标来体现PACU护理质量［18］。

PACU 作为麻醉恢复期手术患者的医疗活动场所，有别于普通病房及ICU 科室，其周转速度快、患者生命体征不稳定的特点决定了PACU 对患者的转入和转出流程有着特殊性。根据《麻醉后监测治疗专家共识（2021 版）》［19］的要求，手术医生及相关护理人员相辅相成、各司其职，在保证患者生命安全的基础上，遵循医疗核心制度完成其职责。患者手术后由手术室转运至恢复室的转运需要麻醉医师、 手术医师及手术室护士共同参与。研究表明［20］，手术交接缺陷是仅次于技术缺陷导致手术不良事件的第二大原因。在转运交接的过程中，患者易出现意外脱管、坠床、缺氧等不良事件，因此为了保证患者高效、安全、有序地转运交接流程，是PACU 需要重点关注的关键环节［21］。因此，对PACU 患者转入医护交接达标率的监测对患者的交接过程进行监测是首要的过程指标。在麻醉苏醒的前期，患者生命体征依赖于外界护理的介入，发生低体温或疼痛等并发症的情况相对较多［22］，因此，恢复室护理手段的监测和介入要结合患者生命体征及时调整，保证患者术后生命体征的稳定。用药安全核查规范执行率在PACU 具有其特殊性，由于复苏期患者需要极其关注术后镇痛和镇静等问题，镇静药品在PACU 的使用频率较高，而镇痛和镇静药品，在使用的全程中需要极其重视药品临床应用管理［23］，且由于患者在麻醉复苏前期意识未完全恢复，无法与患者进行口头身份核对。因此在PACU 中，药品的医嘱审核、药品使用以及未使用完的注射液回收等环节都要做好双人核对和双人双签，运用信息系统和现代化手段，规范全流程的用药安全核查，才能更好确保患者用药安全。

3.2.3 结果指标分析 结果指标是体现PACU 最终护理质量的关键指标，是评价临床护理质量及护理活动的工具的直接体现及反映PACU 护士在复苏护理工作中的风险识别能力和不良事件的防范［24］。本研究构建的护理质量敏感指标体系中，选取了术后低体温复温率、苏醒延迟发生率、转出延迟发生率、非计划人工气道拔除发生率、非计划引流管拔除发生率和人工气道拔除后非计划二次插管率等6 个指标。通过电子病历系统来统计分析并发症发生情况，从各种并发症的发生结果来反映PACU 患者护理管理流程存在的问题，通过分析和回顾麻醉患者的护理行为，以进一步形成标准化、规划化的工作流程。

本研究通过德尔菲法构建了PACU 护理质量敏感指标体系，该指标体系基于理论研究和实践经验，具有较高的协调性和一致性，为PACU 护理质量的管理提供科学性、可靠性、可操行性较强的依据。但由于不同区域的医院在规模、广度及深度等存在差异，部分敏感指标在构建过程中存在偏倚，下一步将根据PACU 护理质量敏感性指标创建适用于临床的信息系统，在实践中验证指标的信度和效度，以促进PACU 护理质量的持续改进。

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