阴道超声、腹部超声联合β人绒毛膜促性腺激素、孕酮诊断宫外孕的临床价值

杨姝娇，田亚娜，余 影

阜阳市妇女儿童医院超声科，安徽 阜阳236000

宫外孕也称为异位妊娠，是指受精卵未着床于子宫宫腔，输卵管妊娠是最常见的宫外孕类型，约占95%［1］，常见临床表现为阴道不规律流血或呕吐等，若不及时干预，随着妊娠时间的延长，可引发孕妇流产或破裂、腹腔出血等，危及患者的生命安全［2］。流行病学调查显示，宫外孕的发病率为2%，死亡率为6%～13%［3］。早发现早治疗可降低宫外孕的死亡率，改善患者的预后。然而，宫外孕早期的体征与正常妊娠的体征差别不明显，诊断宫外孕具有一定的难度。探索一种简单有效的诊断宫外孕的方式是临床研究的热点之一。目前，临床多采用超声及血清指标检查的方式诊断宫外孕，但受孕龄等因素的限制，早期行超声检查有时无法准确定位孕囊的位置，易发生误诊及漏诊［4］。近年来，经腹超声、阴道超声以及外周血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮是诊断宫外孕的常见手段及参考指标之一［5］。然而，目前临床上关于腹超声、阴道超声、β-HCG及孕酮四者联合诊断宫外孕方面的研究并不多见。本研究对经腹超声联合阴道超声及β-HCG及孕酮联合应用在诊断宫外孕中的价值进行探索，以提高宫外孕的检出率及检出准确性，现报道如下。

1.1 一般资料

开展回顾性分析，将本院2019年1月～2022年10月收治的63例宫外孕患者纳为宫外孕组，同期选取60例正常孕早期妇女作为对照组。所有受试者均已被告知试验目的及内容，且已自愿签订知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.1.1 宫外孕组纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁；
临床具有6～8周停经史、下腹疼痛、阴道出血、腹部包块等临床症状，参照《妇产科学》［6］中相关标准，结合患者临床症状、体征以及经尿妊娠试验、β-HCG、超声等检查诊断为宫外孕；
均经手术及术后病理检查确诊为宫外孕，均为输卵管异位妊娠；
具备完善的术前阴道超声、腹部超声及血生化等检查资料。排除标准：服用保胎药及杀胎药物史者；
检查资料不完善者；
发展为完全性或不完全性自发性流产者。

1.1.2 对照组纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁；
B超检查可见胎管搏动；
具有完善的早孕检查资料；
停经时间、孕妇年龄等资料与宫外孕组相似。排除标准：服用保胎药及杀胎药物史者；
检查资料不完善者。

1.1.3 两组一般资料比较 宫外孕组年龄21～38（27.58±3.15）岁，停经时间45～65（53.69±12.37）d，产次0～4（1.26±0.34）次，孕次1～6（2.41±0.37）次，月经周期20～37（31.51±2.47）d；
对照组年龄20～36（26.84±3.76）岁，停经时间46～66（55.07±10.98）d，产次0～4（1.27±0.38）次，孕次1～6（2.39±0.41）次，月经周期20～37（30.45±3.07）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超声检查（1）腹部超声检查 嘱咐受检者多饮水憋尿，待膀胱充盈后行腹部超声检查。检查仪器为GE、E8等超声诊断仪，探头频率3～4 MHz，扫描范围为耻骨联合上方，对子宫大小、内膜厚度、附件包块、腹腔积液等情况进行探查，在标准子宫纵切面距宫腔底部1～2 cm处测量子宫内膜厚度，双层内膜厚度作为子宫内膜厚度。

（2）阴道超声检查 受检者排空膀胱后进行阴道超声检查，探头频率为5.5～8.0 MHz，将探头紧患者阴道后穹窿与宫颈，转动探头进行全面检查，对包块位置、大小、形态、边界及内部回声、血流信号、阻力指数、盆腔积液等情况进行探查。

（3）超声标准 所有超声图片均由2位经验丰富的影像学医师采用盲法阅片，意见不一致时经商议得出统一结论。宫内无妊娠囊，但宫外存在类似妊娠囊回声（环形回声、强回声层中心有一无回声区域），在附件发现不规则回声包块、边界不清晰且内部不均匀回声，宫外发现完整妊娠囊（内部胚芽、胎心搏动），盆内可伴有发液性暗区（积液）。超声检查时，当子宫内膜厚度<8 mm，出现典型“三线征”改变时，提示宫外孕可能性大，当子宫内膜厚度大于12～15 mm时，结合附件区情况，提示宫内孕可能性大。

1.2.2 血生化检查 抽取受检者外周静脉血5 mL，室温下静置10～20 min 待其自然凝固，3000 r/min 离心10 min，取上清液2 mL，置于EP管，贝克曼库尔特ACCESS2全自动免疫分析仪检测β-HCG及孕酮水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验；
计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ2检验；
采用二元Logistic回归计算联合预测因子，绘制ROC曲线评价单个或多个指标联合应用在诊断宫外孕中的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 宫外孕组与对照组β-HCG及孕酮水平比较

宫外孕组患者外周血β-HCG及孕酮水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 宫外孕组与对照组β-HCG及孕酮水平比较Tab.1 Comparison of β-HCG and progesterone levels of ectopic pregnancy group and control group(Mean±SD)

2.2 宫外孕组与对照组子宫内膜厚度比较

宫外孕组患者子宫内膜低于对照组，差异有统计学意义（7.26±2.14 mmvs12.43±3.32 mm，t=10.314，P<0.05）。

2.3 宫外孕组阴道超声及腹部超声表现比较

阴道超声附件区包块检出率高于腹部超声，差异有统计学意义（P<0.05），两组胎芽、胎心搏动、盆腔积液、同侧卵巢显示及对侧卵巢显示率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。阴道超声及腹部超声影像学表现（图1～3）。

图1 阴道超声Fig.1 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 11 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.A clear mass was seen near the left side,presenting as a donut sign ultrasound image.

图2 阴道超声：患者一Fig.2 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 4 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.There was a clear mass in the right adnexal area,and fluid accumulation could be seen in the pelvic cavity.

图3 腹部超声：患者二Fig.3 Abdominal ultrasound.The thickness of the endometrium was 7 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.The corpus luteum was seen in the left ovary,and there was a clear mass in the left adnexal area,presenting as a Donut sign ultrasound image.

表2 宫外孕组阴道超声及腹部超声表现比较Tab.2 Comparison of vaginal ultrasound and abdominal ultrasound findings in ectopic pregnancy group(n)

2.4 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析

β-HCG、孕酮及子宫内膜厚度单独应用时在诊断宫外孕中的效能分别为：AUC=0.732，95%CI：0.642～0.823；
AUC=0.719，95%CI：0.626～0.812；
AUC=0.803，95%CI：0.720～0.885。三指标联合应用在诊断宫外孕中的价值最高（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934，表3，图4）。

图4 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析Fig.4 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy.

表3 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析Tab.3 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy

宫外孕作为妇产科常见的急腹症之一，其发生率占妇科疾病的0.5%～1.0%，占妊娠妇女的1.4%［7］。尽早检出宫外孕，在未发生破裂前给予有效治疗，对防止不良事件发生、改善患者预后具有重要意义。但是，在宫外孕尚未发生破裂或流产时，其临床表现并无特异性，易漏诊［8］。

宫外孕的传统诊断金标准为病理检查，但其为有创性检查，且耗时长、操作复杂等特征，并不能广泛应用于宫外孕的临床筛查。超声是临床确认宫外孕的常见影像学手段。较经腹超声而言，经阴道超声可排除腹腔气体及腹部脂肪的干扰，更清晰地显示宫腔、双侧卵巢及宫旁脏器及器官，为宫外孕的诊断提供更多参考［9-10］。本研究比较了经腹超声和经阴道超声对宫外孕的检查率情况，结果显示63例宫外孕患者中有43例经阴道超声检出附件区包块，检出率为68.25%，而其腹部超声附件区包块检出率仅为31.75%，这提示阴道超声在宫外孕中的应用价值更高。但由于阴道超声不适于阴道严重炎症者、阴道内较大肿物者，其应用也存在一定的局限性，此时腹部超声则可作为补充检查手段［11］。

但是，由于大部分宫外孕彩超声像图无特异性征象，仍存在一定的漏诊率和误诊率［12］。因此，除超声技术外，β-HCG、孕酮等生化指标也是诊断宫外妊娠的常见参考指标。近年来，超声联合妊娠特异性标志物对提高宫外孕的诊断具有良好效果。其中β-HCG和孕酮水平检测是临床诊断宫外孕的常用标志物。β-HCG是妊娠早期检测最重要的指标之一，在妊娠前期负责维持卵巢黄体分泌功能，支持胚胎发育，其水平随妊娠时间的增加而升高［13-14］。本研究发现在妊娠早期，与正常妊娠孕妇相比，宫外孕孕妇外周血β-HCG水平明显下降，这是由于宫外孕患者受精卵未能正常着床，滋养叶细胞发育异常，β-HCG的合成、分泌障碍，从而导致血清中β-HCG水平下降［15］。孕酮是由卵巢内黄体产生、卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，在妊娠期主要来源于胎盘，主要作用于子宫内膜和子宫肌层，是受精卵着床的必要条件。同样，本研究发现，与正常妊娠孕妇相比，宫外孕孕妇外周血孕酮的水平明显降低，这也与既往研究［16］结果相一致。追其原因，是由于孕酮是反映妊娠期滋养细胞功能的主要指标，当发生宫外孕时，滋养层发育不良，滋养细胞活力下降，卵泡周围供血不足，使得黄体发育不良，从而分泌的孕酮含量下降［17-18］。但孕酮水平过低也可能是黄体发育性缺陷、滋养细胞受损等因素导致，单独孕酮水平在诊断宫外妊娠中的价值也不高。

本研究通过ROC曲线分析，β-HCG及孕酮单独应用于诊断宫外孕的AUC分别为0.732及0.719，子宫内膜厚度单独诊断宫外孕的AUC为0.803，其在鉴别宫外孕中的敏感度、特异性分别为83.3%及77.8%。当子宫内膜厚度联合β-HCG及孕酮水平在诊断宫外孕中的价值均高于各指标单独应用（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934），提示阴道超声、经腹超声及β-HCG、孕酮联合应用可有效提高宫外孕诊断效果，这与既往研究[19]所得结论相一致，为临床早期诊断、治疗宫外孕提供一定的参考价值。

综上所述，阴道超声、经腹超声及β-HCG、孕酮联合应用可有效提高宫外孕诊断效果。

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