甲状腺乳头状癌合并或不合并桥本甲状腺炎患者的左侧中央区淋巴结清扫情况

高腾,李道宏,刘亚雷

(河南省人民医院 a.甲状腺外科;b.病理科;c.内分泌科,河南 郑州 450003)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,在甲状腺恶性肿瘤中占比85%～90%。近年PTC发病率上升,在女性中发病率更高。PTC早期即可出现区域淋巴结尤其是中央区淋巴结(central lymph nodes,CLN)转移,转移率达30%～90%[1]。桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是女性最常见的甲状腺慢性炎症性疾病,在PTC患者中亦多见。目前认为HT具体发病机制与甲状腺组织质地和功能的改变,淋巴结反应性增生有关。对PTC合并HT患者行甲状腺癌根治术时,基于众多影响因素和分区标准,对CLN的清扫范围和程度尚无清晰的定义和共识。本研究旨在探讨甲状腺癌根治术的清扫范围和力度。

1.1 研究对象

纳入2019—2022年于河南省人民医院甲状腺外科接受手术治疗并经病理证实的130例PTC患者的临床病理资料。所有患者均于颈部彩超检查或正常健康体检时发现甲状腺结节,均无声音嘶哑、吞咽困难等症状。

纳入标准:超声证实肿瘤均位于左侧腺叶且结节≤1.5 cm;术前临床评估(彩超或彩超联合颈胸部64排增强CT)无侧颈可疑淋巴结转移;年龄18～55岁;体重指数20～24 kg·m-2;由同1个医生组行左侧甲状腺叶全切和左侧CLN清扫。排除标准:二次手术患者;结节直径>1.5 cm或结节数量≥2个或伴明显被膜或气管神经浸润;肿瘤位于峡部。

1.2 患者分组

根据术前血清甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroid globulin antibody,TGAb)水平及术后常规病理描述判断是否存在HT,将TPOAb、TgAb均高于正常参考范围上限10倍以上且病理描述腺体HT的患者纳入PTC-HT组(80例),将TPOAb、TgAb在正常参考范围且常规病理仅描述PTC肿物的患者纳入PTC组(50例)。PTC组男14例,女36例;年龄<38岁27例,≥38岁23例。PTC-HT组男23例,女57例;年龄<38岁35例,≥38岁45例。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

130例PTC患者接受左侧腺叶、峡部(含锥体叶)、CLN清扫术式(均为开放手术),且手术由同一医疗组完成,均由术前穿刺或术中快速冰冻报告为单灶PTC,并由术后常规病理再次证实为PTC。CLN分区范围参照AJCC第8版TNM甲状腺癌分期系统相关标准,术中清扫左侧CLN(包括气管前淋巴结、气管旁淋巴结、喉前淋巴结)。CLN的具体解剖上界为舌骨,侧界为左侧颈总动脉和气管平面,下界为头臂干动脉平面。手术中均使用纳米炭淋巴示踪剂、甲状腺专用超声刀、双极电刀等协助完成精细化被膜解剖下的淋巴结清扫,以达到彻底清扫和减轻喉返神经、甲状旁腺损伤。

1.4 手术资料收集

(1)记录患者性别、年龄、BMI、术前穿刺和/或术中冰冻病理结果、术后常规病理、术后甲状旁腺功能和发声改变。(2)记录术后石蜡切片病理结果,统计CLN总数和转移数。(3)记录甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平(术前、术后第1天)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。经正态性检验可知,此样本数据呈偏态分布,通过中位数(四分位数)[M(P25,P75)]描述,组间比较用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 淋巴结清扫数量和转移数量

PTC-HT组淋巴结清扫数量多于PTC组(P<0.05),但两组转移淋巴结数量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者淋巴结清扫数量和转移数量比较[M(P25,P75),个]

2.2 术后并发症

两组患者术后均未出现明显声音嘶哑和甲状旁腺功能低下导致的临床低钙症状。

甲状腺癌患者临床常见合并HT,HT属于自身免疫性疾病,目前其具体机制仍未完全清楚,流行病学特征显示女性发病多于男性[2]。近年来基于影像技术的进步和甲状腺体检的普及,检出PTC合并HT患者也逐年增多。PTC近年来发病率明显升高,常见颈部淋巴结转移,治疗后复发率高达30%[3-6]。依据Robbbin分区常见转移区域是中央区(Ⅵ区)和侧颈区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区),其中以CLN转移最为常见,其次是颈侧转移[4-6]。有研究数据显示PTC-HT患者颈侧区淋巴结转移较少,但HT对CLN转移的影响尚不明确[7],甚至存在结论相反的数据。

目前临床上在PTC癌肿局限于腺叶内无侧颈转移灶的情况下,一般仅需切除腺叶并清扫CLN即可。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌组织常常会转移到喉返神经后方,导致清扫时的遗漏和转移进展。且术后形成瘢痕组织导致甲状腺区域局部解剖结构混乱,影响再次手术,手术安全性仍有待提高[8-9],CLN的转移灶如不清除,最终将会导致气管、食管的侵犯和梗阻,严重危及患者生存质量甚至引起患者死亡[10]。但依照大部分分区方法的解剖边界对CLN的彻底清扫常损伤下位甲状旁腺和喉返神经,甚至伤及大血管、气管、食管等诸多重要结构。

本研究将年龄、体重、解剖变异、手术步骤、器械、术后并发症率等因素加以限制。如已有研究显示年龄作为甲状腺癌独立危险因素的分界为55岁,因此本研究仅在18～55岁PTC患者中进行观测。因左侧喉返神经绕主动脉弓而多平行于气管较贴近气管食管沟,较少存在神经后方淋巴结的残留。右侧喉返神经则因胚胎发育原因绕右侧锁骨下动脉,上升过程当中由外侧移行至内侧,与甲状腺下动脉交叉后上行入喉。因此,右侧气管旁及喉返神经后方的淋巴结分布和转移变异更多,差异更大。临床上常观察到右侧喉返神经后方及侧方淋巴结与神经紧密贴合,且变异较大。也有研究者将喉返神经后方淋巴结划分为VIb区淋巴结以示强调和区别,此区淋巴结也是手术的难点和危险点,清扫时容易遗漏和损伤下位甲状旁腺及和喉返神经。血清钙离子水平下降,可引起患者哮喘或癫痫的发作,甚至造成心搏骤停、窒息[11-12]。本研究中刚显露甲状腺包膜完整时医生即于腺体内上下部各注射纳米炭淋巴结示踪剂0.1 mL,淋巴结显影良好后,完整切除腺叶,整块切除CLN所有显色淋巴结组织(包括喉前淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结,甲状腺周围淋巴结),并检查无淋巴结残留。如术后病理报告存在甲状腺周围淋巴结,将其归入CLN计数。有研究显示PTC-HT患者淋巴结转移和晚期TNM分期更低,多发灶的发生率更高[13],HT对防止PTC扩散有保护作用,可能会限制肿瘤仅在原发部位生长[14]。PTC-HT呈现微钙化、边缘规则性、低回声晕等超声特征[15]。

本研究结果显示PTC-HT患者的左侧CLN被清扫的数量较单纯PTC患者多,但转移数量差异无统计学意义。这可能与慢性淋巴细胞浸润引起的免疫反应抑制了肿瘤的侵袭性[4]有关。有研究显示HT对防止DTC扩散有保护作用,可能会限制肿瘤仅在原发部位生长[14]。目前虽然有研究结果显示PTC-HT患者侧颈区淋巴结转移较少,但HT对CLN转移的影响尚不明确。广义的CLN清扫通常包括喉前淋巴结、右侧中央区(含右侧喉返神经后方淋巴结),手术时常需考虑患者高低危因素及甲状旁腺、喉返神经保护,使得影响CLN的变量较为复杂。本研究聚焦于左侧中央区,尽可能固定其他变量,使研究结果相对可靠,发现PTC合并HT较单纯PTC患者在左侧中央区有更低的转移率,推测此种情况也可能存在于右侧中央区及其他侧颈区淋巴结。由于目前缺乏在手术中识别炎症反应性淋巴结和转移淋巴结的有效方法,因此在尽可能保证甲状旁腺和喉返神经安全的情况下,按规定清除定义界限内肉眼可见的淋巴结仍是甲癌根治术的目标。

甲状腺癌合并桥本甲状腺炎时,左侧CLN数量增加,但转移数量无明显增加。本研究尚存在不足,作为单中心研究除了病例数较少,仅分析左侧CLN,对于CN 0期甲状腺癌右侧叶、双侧叶或多灶癌的清扫和CLN转移规律未作统计分析,对于HT患者内分泌激素及抗体水平也未做细致区分,希望进一步的研究可以提供更有意义的数据的结论。

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