螺旋CT,影像特征在踝关节骨折术前骨折分型及术后疗效的评估应用价值

舒 蕾

( 鞍山市长大医院, 辽宁 鞍山 114000 )

踝关节骨折具有相对较高的发病率,据通过统计表明:踝关节骨折发生率逐年提升。

患者患病后,会严格要求治疗效果,因此,需要做好解剖复位、内固定适宜。

踝关节骨折类型较多,不同的骨折类型,通过手术内固定术治疗后,差异明显[1]。

因此,需要对踝关节骨折患者进行准确分型以及术后评估,从而据此制定针对性的治疗方案,将患者的预后效果进行改善。

踝关节的结构十分复杂,通过常规的二位诊断,容易发生漏诊以及误诊情况,所以,需要采用三维影像技术进行检查,提升诊断准确性[2]。

X线的操作简单、检查费用低,但是,因为同平面骨骼间会出现局部遮挡以及重叠现象,会使其分辨率降低,无法将移位的骨折线有效检出,并且无法有效识别韧带损伤、腓骨骨折以及后踝骨折,诊断准确性欠佳[3]。

随着近些年来,临床诊断技术的逐渐提升,CT技术逐渐成熟,尤其是螺旋CT 三维重建扫描技术,可提高图片分辨率,立体成像,能全方位显示关节损伤情况,对踝关节骨折诊断质量高,有利于手术方案的制定,能够对骨折复位以及内固定适宜情况的评估起到指导作用[4]。

本次研究,作者选择我院2019年1 月—2021年1 月收治的踝关节骨折患者50 例作为本次研究的对象,所有患者通过CT 检查以及X 线检查,分析2 种检查方法的应用价值。

现将研究结果报告如下。

1.1 一般资料

选择我院2019年1 月—2021年1 月收治的踝关节骨折患者50 例作为本次研究的对象,回顾性分析研究对象的影像学资料和手术相关资料,所有患者通过CT 检查以及X 线检查,做好术前骨折分型,将手术检查结果作为诊断金标准。

其中男性患者有29例,女性患者有21 例,年龄段在22—74 岁之间,平均年龄为(48.43 ±6.48)岁。

骨折部位:左侧骨折有28 例,右侧骨折有22 例;骨折原因:因交通事故致伤有18 例,因跌倒致伤有13 例,因高空坠落致伤有12例,因其他因素致伤有7 例。

所有患者均在同意书上签字,并得到院内伦理委员会的批准。

(1)纳入标准:①单侧闭合性骨折患者;②没有踝关节骨折疾病史患者;③符合内固定手术治疗指征的患者;④临床资料齐全患者。

(2)排除标准:①严重性心、肝、肾等重要脏器功能异常患者;②精神疾病患者;③合并踝关节先天性畸形患者;④凝血功能异常患者。

1.2 方法

术前,采用螺旋CT、X 线检查确认骨折分型。(1)X 线检查方法:采用普爱医疗有限公司生产的PLX 8600型数字化DR 摄片机拍摄患者骨折患侧踝关节正侧位X 线片,焦距90 cm,管电压50 kV,每秒管电流6 mAs,获取踝关节正侧位X 线片,确认骨折分型。

(2)螺旋CT 检查:采用64 排螺旋CT 机(德国西门子公司生产,型号SOMATOM Definition As)展开检查。

检查期间,患者保持仰卧位,扫描时,先扫描足部,然后在骨折线上下2 cm 以上的区域,作轴位扫描,扫描区域在胫骨下段1/3 处到足部;设置扫描参数:电流为200—250 mA,电压为135 kV,螺距为1 mm,层厚为5 mm,间距为1 mm,然后得到扫描数据,把扫描数据传输到处理器中,进行三维图像重建。

通过表面遮盖法消掉距骨影像、胫骨等对图像造成的影响,并将重建薄层图像数据传送到AW 4.6后处理工作站,根据需要转动X、Y 及Z 轴,获取清晰立体图像。

由2 名以上临床经验丰富的放射科医生分析和判断图像,得出诊断结果。

所有患者均行切开复位内固定术治疗,以术中探查结果作为诊断金标准,并观察患者胫腓联合损伤情况。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)对比螺旋CT、X 线检查对术前踝关节骨折骨折分型诊断准确率,术前骨折分型参照Lauge—Hansen 踝关节骨折分型标准:内收损伤是指距骨上关节向外、脚掌向内,外展损伤是指距骨上关节向内、脚掌向外;外旋是指足背伸位外翻,内旋是指足背伸位内翻。

踝关节骨折分型包括旋前外旋型损伤、旋前外展型损伤、旋后内收型损伤、旋后外旋型损伤、垂直压缩型损伤5 种骨折类型。

①旋前外旋型损伤:骨折后,足出现旋前位,在外旋应力作用下距骨以外侧为轴,向外旋转,牵拉和破坏踝关节内侧结构。

②旋前外展型损伤:骨折后,足处于旋前位,距骨在外力作用下出现外展或强力外翻,强力牵拉踝关节内侧,并挤压外踝组织。

③旋后内收型损伤:骨折时,足处于旋后位,距骨在踝穴内受到内收应力,进而牵拉踝关节外侧,距骨挤压内踝。

④旋后外旋型损伤:骨折时,足处于旋后位,足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋应力或距骨在踝穴内受到外旋应力,以内侧为轴,在踝穴内向外后方旋转,导致外踝向后移动。

⑤垂直压缩型损伤:该类型的损伤多为高处坠落时距骨垂直方向压力作用于胫骨下端,造成塌陷型骨折,根据受伤时足及踝所处位置,压缩主要部位集中于胫骨下端前、中、后缘,且常伴胫骨下端斜形骨折或粉碎性骨折。

(2)记录、对比螺旋CT 和X 线检查对术前踝关节骨折下胫腓骨联合损伤检出率(3)术后评估:以三维重建图像所得结果作为手术指导,术后分析影像则关注骨折点任意方向是否存在异于正常解剖结构的移位或关节面台阶以判断复位质量,如测量＞2 mm 则判定为非解剖复位,而观察内固定螺钉放置合适与否可判断内固定置入质量,如螺钉穿透关节面进入关节腔或有1/3 长度外露则判定为置入不满意。

1.4 统计学处理

文章中所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析,其中均数+标准差(±s)用来表示计量资料,通过计算t值进行验算,率(%)用来表示计数资料,通过计算x2进行验算,当P＜0.05时,我们认为2 组数据的差异具有统计学意义。

2.1 2种检查方法对术前踝关节骨折分型诊断结果比较

螺旋CT 影像学检查对旋前外展型、旋前外旋型、旋后内收型、旋后外旋型、垂直压缩型等踝关节骨折分型诊断准确率高于X 线检查,差异有统计学意义(P＜0.05),可见在术前踝关节骨折分型诊断中,螺旋CT 具有显著优势,见表1。

表1 2 种检查方法对术前踝关节骨折分型诊断结果比较(n,%)

2.2 2种检查方法对术前踝关节骨折下胫腓骨联合损

螺旋CT 影像学检查对术前踝关节骨折下胫腓骨联合损伤检出率为72.00%,高于X 线检查的50.00%,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 2 种检查方法对术前踝关节骨折下胫腓骨联合损伤诊断准确率比较(n,%)

2.3 2种检查方法对踝关节骨折手术疗效评估结果比较

通过螺旋CT 影像技术对骨折患者进行检查,术后解剖复位准确率为96.0%(48/50),内固定置入适宜准确率为92.0%(46/50),通过X 线技术对骨折患者进行检查, 术后解剖复位准确率为80.0%(40/50),内固定置入适宜准确率为74.0%(37/50),差异有统计学意义(P＜0.05),可见螺旋CT 可准确评估踝关节骨折术后疗效,见表3。

表3 2 种检查方法对踝关节骨折手术疗效评估结果比较(n,%)

2.4 典型踝关节骨折患者影像学特征分析

患者,男性,46 岁,经手术确诊为踝关节骨折,通过X 线技术对其进行检查,发现外踝腓骨远端骨皮质不连(见图1),踝关节后缘存在撕脱性骨片(见图2)。

采用螺旋CT 影像学对其进行检查,CT 重建薄层冠状位显示内踝胫骨远端存在显著的骨折线,且破入关节面,即外踝腓骨远端骨折(见图3);矢状位显示伴有胫骨远端后侧骨折(见图4)。

图1 踝关节X 线正位片

图2 踝关节X 线侧位片

图3 CT 重建薄层冠状位影像

图4 CT 重建薄层矢状位影像

人体承受自身重量的关节较多,其中踝关节是最主要的一个关节,其负重最大,踝关节的解剖结构相对复杂,会密切接触其他相关关节,同时,踝关节的关节腔是较为薄弱的,一般受到外界暴力击打或者在剧烈运动后,踝关节会发生脱位以及骨折情况。踝关节骨折可以分成4 个类型,分别为:旋前外展型骨折、旋前外旋型骨折、旋后内收型骨折、旋后外旋型骨折。

内翻内收型是因踝关节极度内翻位受伤时,在暴力作用下,经外侧副韧带传至外踝,导致胫腓下韧带平面一下的外踝骨折。

如暴力作用并未因外踝骨折而衰减,且持续传至距骨,导致距骨撞击内踝,造成内踝自上而下的斜形骨折。

外翻外展型损伤是在间接暴力作用下,踝关节极度外翻位损伤,或重物打击外踝,导致其极度外翻,而暴力经内侧副韧带传导,并牵拉内踝,引发骨折。

内翻外旋型损伤是在本利作用下,使后踝骨折、外踝粉碎性骨折,而胫腓下韧带完整[5]。

外翻外旋型损伤是指在外翻暴力作用下,踝关节内侧副韧带紧张,使内踝撕脱骨折。在发病早期,做好踝关节骨折分型诊断,能够帮助医生准确判断骨折严重程度,从而制定针对性的治疗计划。

临床中,踝关节骨折患者一般会通过手法复位,但是,临床效果相对较差。

目前,临床中一般会采用解剖复位法以及内固定发进行治疗,临床疗效显著[6]。

但是,解剖复位发以及内固定法的治疗效果和踝关节的自身结构复杂性有关,内固定的操作以及固定过程会明显影响患者术后康复效果。

相关研究表明[7]:手术前进行有效诊断,对踝关节骨折情况进行准确分型,方能够制定合理的手术治疗计划,从而对患者的骨折复位情况以及内固定的具体效果进行有效评估。

X 线属于常用诊断骨折的方法,但是,该方法无法将踝关节骨折损伤情况全面展示[8]。

螺旋CT 技术能够将踝关节骨折患者的骨折线位置进行多角度、全方面检查,能够将关节面的塌陷情况、骨碎片的大小进行清晰展示,获得直观的结果,防止出现影像重叠情况,术前分型评估准确,合理指导医生制定治疗计划。

本研究对踝关节骨折患者实施X 线检查、螺旋CT 检查,并对比2 种检查方法对踝关节骨折分型诊断结果,发现螺旋CT 影像学检查对旋前外展型、旋前外旋型、旋后内收型、旋后外旋型、垂直压缩型等踝关节骨折分型诊断准确率分别为84.62%、88.89%、100.00%、90.00%、87.50%,高于X 线检查的46.15%、33.33%、60.00%、40.00%、37.50%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

本研究结果与妥渊茹等人[9]研究结果显示:螺旋CT 检查对旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直压缩型的检出率分别是94.45%、94.12%、100.00%、100.00%、100.00%, 高于X 线检查的54.55%、64.71%、50.00%、75.00%、71.43%,数据差异均有统计学意义(P＜0.05),具有一致性。

由此提示,相比于X 线,螺旋CT 检查可提高踝关节骨折分型诊断准确率,为临床手术治疗方案的选择提供可靠依据。分析原因,在不同外力作用下,踝关节骨折块移位、数目、关节面受累情况均有所差异,关节间隙骨折碎片位置相对复杂。

单纯采用X 线平片分辨率较低,容易出现重叠影响,难以清晰显示踝关节细微损伤和隐匿性骨折,同时无法全面识别踝关节骨折关节移位、关节面塌陷、韧带损伤情况,导致踝关节骨折分型诊断准确率较低。

常规CT 扫描虽然分辨率高,无重叠影像,但轴位二维影像缺乏立体感,并不能全面评估踝关节骨碎片整体情况。

螺旋CT 三维重建扫描可以弥补常规X 线检查和常规CT 扫描存在的缺陷,能提供全面、立体、直观的图像,清晰显示踝关节骨折、脱位的程度、位置及方向,还能检出骨碎片,了解关节面与关节腔损伤情况,通过了解上述创伤解剖情况,可以判断胫腓骨的关系与撕裂程度,有利于准确诊断踝关节骨折分型[10]。

同时薄层重建也能消除伪影影响,通过X、Y、Z 轴任意方向旋转,即可显示骨折线走向,显示骨小梁骨皮质连续性、软组织肿胀、出血情况,从而发现细微骨折、隐匿性损伤,为临床判断骨折损伤机制提供依据,更好地提高踝关节骨折分型诊断准确率[11]。

踝关节是胫腓骨远端形成的踝穴,经内外两侧韧带和距骨构成,下胫腓韧带复合体是踝穴主要组成部分,连接胫腓骨,发挥着维持功能的重要作用,下胫腓关节是一种微动关节,随着踝关节运动而出现平移和旋转的复合运动,故而踝关节骨折通常伴有下胫腓联合损伤,主要发生于旋后外旋、旋前外旋、旋前外展型损伤。

踝关节骨折合并下胫腓联合损伤容易出现误诊、漏诊情况,若不及时诊治,会引起慢性踝关节炎性改变、疼痛和关节不稳定[12]。

踝关节骨折患者骨折部位解剖复位与下胫腓联合稳定是术后取得良好疗效的关键,也是预防骨折后关节疾病的重要保障。

目前,下胫腓联合损伤诊断主要通过影像学检查、术中评估,在体格检查时,患者通常会出现下胫腓联合位置压痛显著,采用正侧位X 线片、CT 检查可以显示踝关节是否伴有下胫腓骨联合损伤。

在本研究中,采用螺旋CT 影像学检查进行检查,可显著提高术前踝关节骨折下胫腓骨联合损伤检出率,检出效果优于X 线检查,组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

由此提示,在诊断踝关节骨折合下胫腓骨联合损伤中,螺旋CT 具有显著优势。

这可能是因为CT 重建可以全方位显示胫骨与腓骨之间的相对位置,从而更好地判断是否存在下胫腓骨脸和损伤以及隐匿性骨折。踝关节骨折治疗目标是将骨折面达到生理性复位,重建周围韧带,并采用适宜内固定技术提高关节稳定性,以获得良好康复效果。

本研究结果显示,过螺旋CT 影像技术对踝关节骨折患者术后解剖复位准确率、内固定置入适宜准确率高于X 线技术,差异有统计学意义(P＜0.05),由此提示螺旋CT 作为手术指导,可保证手术治疗效果,并准确评估踝关节骨折术后疗效。

分析原因,X 线摄影属于二维成像,并不能判断手术复位情况的好坏,还会产生内固定金属物伪影征象,干扰诊断结果,而螺旋CT 可以360 °观察踝关节解剖结构,便于医生在手术中判断手术复位是否准确,并从空间立体构象中,观察到骨折块复位是否符合踝关节解剖原理,并评估螺钉置入角度、深度是否能恢复正常踝关节运动功能。

同时螺旋CT 采用穿透模拟技术增加信噪比,并减轻部分容积效应,使图像更直观、平滑,减少医师阅片时因主观经验而干扰检查结果,以准确评估手术入路、方向,保证患者手术治疗效果[13]。

综上所述,踝关节骨折患者通过螺旋CT 影像技术进行检查,能够准确检出疾病分型,提高术前踝关节骨折下胫腓骨联合损伤检出率,准确判断术后解剖复位以及内固定置入适宜度,诊断价值高,值得推广。

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