不同入路在单侧全髋关节置换术中的效果对比

蒙法科 张金海 卢庆弘 农明普 陆景小

崇左市人民医院骨科（广西崇左 532200）

髋关节置换术是常用的人工关节置换方式，在股骨颈骨折、髋关节发育不良伴骨关节炎、股骨头缺血性坏死等患者中均应用广泛。调查显示［1］，我国每年约有70 万例次患者实施人工全髋关节置换术，且髋关节置换术的需求量越来越高。侧卧位直接前入路（DAA）、直接外侧入路（DLA）均是单侧髋关节置换术常用的入路方式，但二者相比，前者出血少，术后疼痛轻，康复快，已在既往报道中得到公认［2-4］。但采用侧卧位DAA 实施单侧髋关节置换术操作空间小、难度大［5］。平卧位改良前外侧入路（MAASP）是指在单侧髋关节置换术中患者选取平卧位，对在术中张力大的阔筋膜张肌弧形切开，可扩大操作空间、保护臀中肌，确保顺利完成手术。有研究［6］指出，MAASP在髋关节置换术中应用创伤小、操作简便，建议推广使用。但侧卧位DAA 和MAASP 在单侧髋关节置换术中如何选择仍需要进一步探讨。故此本研究特选取76 例拟行单侧髋关节置换术的患者进行对比分析，旨在为入路方式的选择提供参考。

1.1 入选标准纳入标准：（1）均拟行单侧髋关节置换术，且符合该手术指征［7］；
（2）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；
（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）合并其他部位创伤、烧伤等疾病者；
（2）有凝血功能障碍、免疫功能异常等疾病者；
（3）肝肾等重要脏器功能不全者；
（4）合并恶性肿瘤、精神障碍或感染性疾病者；
（5）不方便随访者；
（6）有髋关节置换手术史需实施翻修手术者。

1.2 一般资料选取医院2018年1月至2019年5月收治的76 例拟行单侧全髋关节置换术的患者，按照双盲法设计试验。采用随机数字表将患者分为A 组和B 组，样本量各38 例。本研究已经过医院伦理委员会批准（审批号：201712-003）。

1.3 方法A 组采用侧卧位DAA 实施全髋关节置换术：选取健侧卧位，常规椎管内麻醉。从髂前上棘远1 cm、外3 cm 的位置向腓骨小头方向做长切口，长度10～12 cm。逐层切开，显露Hueter 间隙。对旋股外侧动脉升支结扎，将关节囊做“T”形切开，小转子上方1.5 cm 处实施股骨颈截骨，将股骨头取出。显露髋臼，将盂唇、髋臼缘增生骨赘切除，用髋臼锉处理直至软骨下骨均匀渗血，将臼杯和内衬置入，对股骨侧后上方关节囊松解、外旋、后伸、内收，抬起股骨近端，扩髓，试模并置入合适型号的股骨端假体，复位髋关节，确定满意后冲洗创面、关节囊、骨膜处均注入镇痛鸡尾酒，氨甲环酸关节腔灌注，置入引流管、逐层缝合。

B 组采用MAASP 实施全髋关节置换术：选取平卧位，常规椎管内麻醉，手术侧上肢交替置于胸前固定，对双下肢消毒至腰部，会阴部消毒并采用治疗巾包裹，贴手术膜封闭。取大转子顶点偏前为中心作长约8 cm 的直切口，采用骨膜剥离器分离，充分显露外侧阔筋膜张肌。于筋膜部分向股骨颈方向弧形切开，对臀中肌、阔筋膜张肌间隙做钝性分离，将臀中肌拉开，适当分离臀中肌前1/3，关节囊前脂肪充分显露后取Hohmann 拉钩内外侧显露前关节囊，将其切开后截取骨头。清理、打磨、安装髋臼，屈髋屈膝同时内收、外旋患肢，松解大转子，显露股骨颈，开口并扩髓。试模后将假体打入，复位髋关节，解剖缝合臀中肌止点，确定各方向稳定性满意后冲洗创面，关节囊、骨膜处均注入镇痛鸡尾酒，氨甲环酸关节腔灌注，置入引流管、逐层缝合。

两组均由同一手术小组配合完成手术，术后均实施常规康复治疗。

1.4 观察指标对比两组一般资料；
对比两组手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次下床活动时间、术后住院时间）；
对比两组术后髋臼前倾角、双下肢长度差异；
对比两组术后1、3、7 d 疼痛程度：采用视觉模拟量表［8］评价，总分越接近10 分认为疼痛越剧烈，越接近0 分认为疼痛越轻；
对比两组术后3、6 个月、1 年髋关节功能评分：采用Harris 评分量表［9］评价，总分为100 分，越接近100 分认为髋关节功能越佳；
对比两组术后1 年内并发症。

1.5 统计学方法将SPSS 25.0 软件作为统计学工具，计量资料（）若为重复测量数据需以重复测量方差分析，其中每2 样本对比采用LSD-t检验，两组间对比以成组t检验；
计数资料以例表示，采用χ2检验，若理论频数为1～5 需校正，若理论频数为0～1 需采用确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料对比两组均顺利完成手术，均接受至少为期1 年的随访。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

一般资料性别（男/女，例）年龄（岁）体质量（kg）体质量指数（kg/m2）Crowe分型（Ⅰ/Ⅱ，例）麻醉分级（Ⅰ/Ⅱ，例）疾病类型（例）股骨颈骨折髋臼发育不良髋骨关节炎股骨头缺血性坏死其他A组（n=38）22/16 67.58±7.83 64.25±10.15 23.25±3.17 22/16 24/14 B组（n=38）20/18 68.12±7.69 63.96±10.02 23.18±3.09 23/15 20/18 χ2/t值0.187 0.815 0.325 0.741 0.613 0.485 0.963 P值0.886 0.220 0.613 0.307 0.322 0.507 0.211 17 16 5 6 6 4 6 5 7 4

2.2 两组手术指标对比B 组手术时间、切口长度、术后首次下床活动时间、术后住院时间均短于A 组（P＜0.05），术中出血量少于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标对比Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

表2 两组手术指标对比Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

组别A 组B 组t 值P 值例数38 38手术时间（min）75.32 ± 11.05 65.85 ± 7.48 4.375＜0.001术中出血量（mL）305.98 ± 45.62 169.75 ± 31.28 15.182＜0.001切口长度（cm）11.50 ± 1.62 8.25 ± 1.05 10.378＜0.001术后首次下床活动时间（d）3.05 ± 0.55 2.65 ± 0.45 3.470 0.001术后住院时间（d）11.58 ± 2.20 10.52 ± 2.05 2.173 0.033

2.3 两组术后髋臼前倾角、双下肢长度差异对比两组术后髋臼前倾角、双下肢长度差异比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组髋臼前倾角、双下肢长度差异比较Tab.3 Comparison of acetabular anteversion angle and length of both lower limbs between two groups ±s

表3 两组髋臼前倾角、双下肢长度差异比较Tab.3 Comparison of acetabular anteversion angle and length of both lower limbs between two groups ±s

组别A 组B 组t 值P 值例数38 38髋臼前倾角（°）17.69 ± 2.57 17.75 ± 2.63 0.101 0.920双下肢长度差异（mm）7.98 ± 1.93 7.63 ± 1.85 0.807 0.422

2.4 两组疼痛程度对比两组术后3、7 d 疼痛评分均低于术后1 d（P＜0.05），术后7 d 疼痛评分均低于术后3 d（P＜0.05），B 组术后1、3、7 d 疼痛评分均低于A 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组疼痛评分比较Tab.4 Comparison of pain scores between the two groups ±s，分

表4 两组疼痛评分比较Tab.4 Comparison of pain scores between the two groups ±s，分

注：与术后1 d 对比，①P＜0.05；
与术后3 d 对比，②P＜0.05；
与A 组比较，*P＜0.05

组别A 组B 组F 值P 值例数38 38术后1 d 6.85 ± 1.98 6.02 ± 1.56*F 组间= 7.014，F 时间= 11.826，F 交互= 10.063 P 组间= 0.008，P 时间= 0.001，P 交互= 0.002术后3 d 5.04 ± 1.01①4.50 ± 0.58①*术后7 d 4.11 ± 0.81①②3.00 ± 0.54①②*

2.5 两组髋关节功能评分对比髋关节功能评分经重复测量方差分析时间和交互差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组髋关节功能评分对比Tab.5 Comparison of hip joint function scores between the two groups ±s，分

表5 两组髋关节功能评分对比Tab.5 Comparison of hip joint function scores between the two groups ±s，分

组别A 组B 组F 值P 值例数38 38术后3 个月92.15 ± 5.98 92.56 ± 6.56 F 组间= 1.038，F 时间= 0.986，F 交互= 0.653 P 组间= 0.095，P 时间= 0.174，P 交互= 0.382术后6 个月93.56 ± 5.43 95.82 ± 4.10术后1 年94.02 ± 4.35 95.96 ± 4.01

2.6 两组并发症对比A 组2 例股外侧皮神经麻痹，1 例切口感染，1 例下肢深静脉血栓形成，1 例异位骨化，2 例跛行，并发症发生率18.42%。B 组2 例切口感染，1 例跛行，并发症发生率7.89%。两组差异无统计学意义（校正χ2= 1.036，P= 0.309）。

2.7 典型病例图片典型病例1，男性，62 岁，外伤后股骨颈骨折，采用侧卧位DAA 实施全髋关节置换术治疗，见图1。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

典型病例2，女性，57 岁，股骨头缺血性坏死，采用MAASP 实施全髋关节置换术治疗，见图2。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

目前关于髋关节置换术切口入路方式的选择上，不同学者仍持不同意见［10-12］。而如何选择2 种入路方式实施单侧髋关节置换术也并不明确，亟待进一步研究。基于此，本研究设计前瞻性对照试验，并利用双盲法排除混杂因素。

本研究中B 组手术时间、切口长度、术后首次下床活动时间、术后住院时间均短于A 组，术中出血量少于A 组，虽然两组术后疼痛评分均逐渐显著下降，但B 组疼痛评分均低于A 组，可知采用MAASP 与侧卧位DAA 实施单侧髋关节置换术相比，具有微创、术后恢复快、疼痛轻等优势。侧卧位DAA 术中不切断任何肌肉，且具有微创、术后恢复快等特点，但是手术操作复杂，股骨侧显露困难，股骨侧处理的难度也较大［13-14］；
MAASP 在全髋关节置换术中应用可缩短手术切口长度，也符合微创、术后恢复快的治疗需求，且术中操作相对简单，但该术式并不成熟，其应用也有局限性［15-16］。MAASP 可避免二次消毒铺巾，弧形切开阔筋膜张肌有助于扩大手术野，有利于充分保护臀中肌，快速、精准置入合适规格的假体，与平卧位DAA 比较方便将后外侧肌群向后牵拉以减少阻挡，还可避免平卧位DAA 术中髋臼前方拉钩产生的压迫、牵拉［17-18］。有研究［19］指出，采用MAASP 实施髋关节置换术可避免侧卧位骨盆倾斜的误导，降低手术操作难度，且平卧位下患者更舒适，麻醉医师管理也更方便，术中对周围组织的牵拉、创伤均较轻，因而可有效减轻患者术后疼痛感，加快恢复。本研究结果与上述报道相符。也有研究［20］推荐在MAASP 髋关节置换术切皮前先滴入氨甲环酸以减少出血，本研究对两组患者关节腔灌注氨甲环酸也可有效减少出血；
对关节囊、骨膜处均注入镇痛鸡尾酒配合术后镇痛则可有效控制患者的疼痛感，推荐使用。

本研究中两组术后髋臼前倾角、双下肢长度差异、髋关节功能评分均相近，提示MAASP 与侧卧位DAA 在单侧髋关节置换术中应用均可确保术后髋关节功能良好恢复，且二者的作用相近。髋关节功能恢复效果是髋关节置换术患者关注的重点［21-22］。2 种入路方式均可确保将合适型号的人工髋关节精准置入，并理想复位髋关节，且术后支持治疗和康复训练也均可促进髋关节功能恢复［23-24］。此外，本研究中两组术后1 年内并发症相当，提示2 种方案均安全可靠。侧卧位DAA 可能会损伤股外侧皮神经，导致术后皮神经麻痹［25］，术中需注意保护周围组织和神经，术后也需加强对常见并发症的防控管理。

综上所述，在单侧髋关节置换术中，MAASP 和侧卧位DAA 患者术后髋关节功能恢复效果和并发症风险均相当，但前者可缩短切口长度和手术时间，减轻手术创伤和术后疼痛，加快术后恢复。本研究为单侧髋关节置换术的入路方式选择提供了参考，有创新性。但是是否能进一步优化入路方式和术式以降低并发症风险、促进髋关节功能恢复仍需要进一步探讨。

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