显微镜辅助下颈椎前路精细化减压治疗脊髓型颈椎病的临床研究〔1〕

康 健,陈文明,尚 静

(1.萍乡市人民医院,江西 萍乡 337000;2.萍乡卫生职业学院基础医学院,江西 萍乡 337000)

颈椎病是临床常见的颈椎退行性病变,多因钩锥关节、颈椎椎间盘、关节突关节等结构退变而引发[1]。依据颈椎病发病机制不同分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、混合型等,其中以脊髓型颈椎病(CSM)发病率较高。该类型颈椎病是以颈椎蜕变病理变化为基础,可引发周围软组织及骨关节改变,随着病情发展,导致患者骨质增生、颈椎管狭窄,脊髓或支配脊髓的血管受压,脊髓血供障碍,严重影响患者生活质量[2-3]。目前,临床对于CSM患者治疗方法较多,包括颈后路手术、颈前路手术及前后路联合手术,其中颈后路手术无法彻底去除脊髓前方的致压物,仅起到间接减压作用,通常适用于多节段受累伴椎管狭窄的患者;颈前路手术适用于椎间盘突出导致的前方脊髓压迫,且病变累及节段较少,仅累及1～2 个节段。故颈前路手术更加符合CSM患者的病理特点,能够直接清除压迫的病变组织,并可于椎间隙中植入人工材料,重建椎关节的稳定性,具有手术入路简单、出血少、并发症少等优势[4-5]。在手术操作过程中因术野狭小,使解剖结构分辨不清,手术操作难度加大。近年来,显微镜辅助下颈前路减压手术在临床上得到越来越广泛的应用,显微镜辅助下能够更加清晰地观察病变情况,较好地弥补了传统手术中解剖结构不清、视野狭窄等不足,对提高手术成功率及重塑腰椎稳定性具有重要作用[6-7]。本研究采用显微镜辅助下颈前路精细化减压治疗CSM,旨在探讨其临床治疗效果。报告如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2019年8月—2021年9月行颈前手术治疗的60 例CSM患者的临床资料,依据手术方式不同分为开放组30 例(行常规颈前路开放手术)及显微组30 例(行显微镜辅助下精细化减压内固定术)。开放组男18 例,女12 例;年龄(59.82±2.86) 岁;病程(15.84±2.38) 个月;体质量指数(25.60±1.49) kg/m2;病变位置:C3～42 例,C4～57 例,C5～616 例,C6～75 例。显微组男16 例,女14 例;年龄(60.07±2.14) 岁;病程(16.09±2.01) 个月;体质量指数(25.49±1.60) kg/m2;病变位置:C3～43 例,C4～58 例,C5～615 例,C6～74 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:所有患者均伴有不同程度的四肢感觉障碍、颈肩部不适、下肢行走时踩棉花感、肌无力等临床症状,查体可见生理反射亢进,病理反射呈阳性;术前均经影像学检查对病情行准确评估;均经保守治疗无效,且严重影响患者的日常生活及工作。

排除标准:合并其他骨折、骨结核、骨肿瘤或严重的椎体后纵韧带骨化;单纯神经根性症状的患者;既往存在颈椎手术史;存在3 个或以上的节段病变;骨质疏松严重;伴有肝脏、肾脏、心脏、肺等重要脏器功能障碍者。

1.3 方法

所有患者均采用全身麻醉,术中保持仰卧位,取颈部右侧横切口逐层切开皮肤和皮下组织,于颈阔肌深面无血管区域采用自上而下的方式行潜行分离,依次打开颈前筋膜,向左牵引食管、气管及甲状腺等组织,将右侧颈动脉鞘向右侧牵引予以保护。随后钝性分离椎前筋膜,找到椎间隙后将定位针插入,在C型臂X线机辅助下明确病变间隙,使用自动牵开器进行固定,撑开病变椎间隙。

显微组使用显微镜(蔡司手术显微系统,型号:KINEVO900),调整焦距,将压迫于脊髓及神经根上的软骨终板及髓核等压迫物摘除干净,使用刮匙、高速磨钻、微型枪状钳等手术器械将病变周围的骨赘及椎体后缘咬除(见图1),充分显露硬膜囊,双侧均需抵达钩锥关节,对神经根及脊髓充分减压,注意保留上下椎体的骨性终板。使用双极电凝对硬膜表面及后纵韧带表面的细小出血点行电凝止血,待减压完成后移开显微镜,于肉眼直视下对病变节段进行融合及植入椎间盘融合器(见图2)。

图1 蔡司显微镜下椎板咬骨钳咬除后纵韧带

图2 蔡司显微镜下植入椎间融合器

开放组应用常规开放前路减压术,应用C型臂X线机对病变椎间隙定位,于直视下切除病变椎间盘,对脊髓行减压操作,并植入螺钉及椎间融合器后行内固定,关闭切口前放置硅胶引流管。

1.4 观察指标

对比两组围术期指标:包括手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后引流量、住院时间。对比两组颈椎功能评分及疼痛评分:其中颈椎功能评分于术前及术后1年应用日本骨科学会(JOA)评分进行评估,该量表总评分为17 分,评分越高,颈椎功能越好;另采用视觉模拟评分表(VAS)评估患者疼痛情况,该量表满分10 分,评分越高,疼痛感越强。对比两组颈椎功能障碍指数:依据颈椎功能障碍指数量表(NDI)对患者术前及术后1年的颈椎功能进行评估,该量表共10 个方面,采用0～5 分评分法,总评分为0～50 分,评分越高,提示颈椎功能越差。对比两组生活质量评分:生活质量评分应用健康调查简表(SF-36)评分表分别于术前及术后1年进行评估,该量表共包括8 个维度,每个维度总评分为100 分,评分越高,生活质量越好。对比两组并发症发生率:内固定松动、硬膜损伤、血肿。

1.5 统计学方法

2.1 两组围术期指标比较

开放组住院时间长于显微组,术中出血量及术后引流量均大于显微组,差异有统计学意义(P<0.05);两组手术时间及引流管留置时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组颈椎功能评分及疼痛评分比较

术后,开放组JOA,NDI评分均低于显微组,VAS评分高于显微组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组颈椎功能评分及疼痛评分比较 单位:分

2.3 两组SF-36评分比较

术后,开放组生活质量各项评分均低于显微组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组SF-36评分比较 单位:分

2.4 两组并发症发生率比较

开放组并发症发生率高于显微组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组并发症发生率比较 单位:例(%)

CSM病因及病理较为复杂,可引发四肢感觉运动障碍及行走困难,病情严重者存在瘫痪风险。目前,手术是治疗CSM的有效方法,其目的在于对神经根及脊髓减压、改善脊髓血供以恢复受累节段功能的稳定性,有助于恢复颈椎生理曲度及椎间高度[8-9]。目前,临床治疗CSM的手术方式选择较多,其主要取决于患者病史、病变压迫程度及位置等。既往临床采用的传统颈前路减压内固定术虽可有效治疗CSM,但受手术操作空间的限制,临床效果欠佳,患者术后发生并发症的概率较高,远期效果不佳[10]。显微镜辅助下颈椎前路精细化减压术现已广泛应用于CSM的治疗,该方法在显微镜辅助下手术视野更加清晰,同时还可更好地明确病变周围组织结构,手术视野的角度、放大倍数及光源亮度范围等均可依据手术需求进行调整[11-12]。显微手术器械较为精细,手术操作轻柔,较好地避免了对神经根及硬膜囊造成的损伤,且手术较好地保留了硬膜外及神经根外脂肪;应用双极电凝进行彻底止血,可有效减少及防止神经根的粘连[13]。本研究结果显示,开放组住院时间长于显微组,术中出血量及术后引流量均大于显微组,差异有统计学意义(P<0.05),两组手术时间及引流管留置时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,开放组JOA,NDI评分及生活质量各项评分均低于显微组,VAS评分高于显微组,差异有统计学意义(P<0.05);开放组并发症发生率高于显微组,两组对比,差异有统计学意义(P<0.05),表明显微镜辅助下颈椎前路精细化减压术在CSM治疗中获得较好效果,能够有效恢复颈椎功能,缓解颈椎疼痛感,并发症少,安全性高。分析原因,该术式术中借助显微镜的辅助,较好地克服了直视手术的缺点,分辨率较高,极易辨识不同组织,可彻底清除致压物,更好处理细微血管及出血点,止血效果较好[14-15]。

综上所述,CSM患者应用显微镜辅助下颈椎前路精细化减压治疗可获得更加确切的治疗效果,有助于恢复患者颈椎功能,减轻疼痛感,提升生活质量,安全性高。

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