合并甲状腺结节对甲状腺功能亢进症患者131I治疗的影响研究

张伟杰 巴竺飞 于鹏 翟宁 訾媛 禹璐

华北理工大学附属医院核医学科 河北唐山 063000

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称甲亢,是因某种原因引起的甲状腺功能亢进而合成并分泌过多甲状腺激素,从而使机体兴奋性、代谢增强的内分泌性疾病,患者通常以心悸、多汗、进食增多、体质量下降等症状就诊,少数患者可累及血液系统、循环系统、消化系统,出现眼球突出、白细胞减少症、甲亢性心脏病、甲状腺危象等症状[1-2]。甲亢的发病原因至今尚未完全明了,与环境及遗传因素密不可分,最常见为Graves病,还包括毒性多结节性甲状腺肿,非自身免疫性甲亢、青春期甲亢及甲状腺高功能腺瘤(plummer病)等[3]。放射性131I治疗是最常用的治疗方法,因其安全性高、疗效好逐渐被患者认可和选择。本文对合并甲状腺结节的甲亢患者进行131I治疗,旨在探讨及分析甲状腺结节是否对131I治疗甲亢的疗效产生影响。

1.1一般资料 选取2018年1月～2021年12月来我科就诊的200例甲亢患者作为研究对象,超声检查结果提示伴有甲状腺结节92例,无结节108例。其中女123例,男77例;年龄18～73岁,平均(43.2±10.9)岁;甲状腺质量30～71g,平均(46.06±9.61)g;131I治疗剂量(3.31～12.59)mCi,平均(6.15±1.97)mCi。

1.2纳入标准 (1)所有患者均符合《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》中临床诊断标准[4];(2)甲状腺结节符合《中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺结节》的诊断标准[5],结节穿刺活检为良性结节;(3)签署知情同意书。

1.3排除标准 (1)合并甲状腺癌或甲状腺炎者;(2)高功能腺瘤者;(3)功能器官衰竭者;(4)妊娠、哺乳期者;(5)不能遵守放射性131I治疗安全指导者;(6)不能按照医嘱要求定期随访者;(7)临床资料不全者。

1.4方法 患者在行131I治疗前均已完成甲功、肝功、肾功、血常规、心电图、超声、131I摄取试验、甲状腺静态显像等常规检查。根据血常规、肝功检验结果判断是否伴有粒细胞减少症及肝损害,出现心衰、心律失常等心脏症状诊断为甲亢性心脏病。所有患者均符合131I治疗指征,在进行131I治疗前,禁食含碘食物、药物等3～4周。利用公式法计算服用131I的剂量,131I剂量(μCi)=甲状腺质量(g)×平均每克甲状腺组织应用量(70～120μCi/g)/最高摄碘率(%)。甲状腺质量计算方法:首先根据超声检查数值计算甲状腺双叶体积,甲状腺一叶的体积(V)=π/6×长×宽×厚(π/6×L×W×T),总体积等于双叶与峡部的总和,然后按比重为1.0得出甲状腺质量(g)[6]。每克甲状腺组织的给药量根据患者的年龄、病程、甲状腺质地、有无内科药物治疗等情况具体而定,为确保数据的可靠性,由主治以上医师决定。所有患者均采用一次口服用药,在服药前向患者及家属说明服药后应该注意的事项。

1.5随访指标 一次性口服131I后定期对患者进行随访,随访时间为治疗后6个月。观察两组患者临床症状及体征是否改善,测定甲状腺激素、血常规、肝功以及心电图、超声检查等用于评估甲亢并发症的相关检查。

1.6疗效判定 (1)治愈: 患者甲亢症状均消失,甲状腺体积及血清甲状腺激素水平恢复正常,且维持在6个月以上或患者变为甲减;(2)有效:患者临床症状及体征较前明显好转,但未完全消失,甲状腺体积及血清甲状腺激素水平较前下降;(3)无效(含甲亢复发):患者症状、体征或激素水平均无明显改善或反而加重[7-8]。131I治疗的总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%[9]。

2.1两组患者基线资料比较 两组患者性别、年龄、甲状腺质量、最高吸碘率、治疗剂量及甲状腺激素水平等方面均无差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2两组患者临床疗效比较 治疗后随访6个月,观察组临床总有效率为72.82%,低于对照组(87.04%),差异有统计学意义(P<0.05),表明甲状腺结节影响131I对甲亢的治疗效果。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3两组患者甲亢并发症治疗情况131I治疗前,观察组甲亢伴粒细胞减少症者17例,伴肝损害者13例,甲亢性心脏病者12例,对照组分别为26例、17例、11例。131I治疗后仍有部分患者的并发症未治愈,观察组分别为5例、4例、5例,对照组为7例、2例、3例,较治疗前例数均明显降低,但差异无统计学意义(P>0.05),表明甲状腺结节并不影响131I对甲亢并发症的治疗效果,随着甲状腺激素水平的恢复,甲亢对各个系统的损伤也逐渐减弱直至消失。见表3。

表3 131I治疗对甲亢并发症效果的比较[例(%)]

2.4甲状腺结节大小对131I治疗效果的影响 按照结节大小(直径1cm)将92例合并结节的患者分为两组,总有效率分别为80.77%、65.00%,差异无统计学意义(P>0.05),表明结节大小不会对治疗效果产生影响。见表4。

表4 结节大小对131I治疗效果的影响比较[例(%)]

2.5甲状腺结节数量对131I治疗效果的影响 根据结节数量将92例患者分为单发组和多发组,单发组的总有效率为82.46%,高于多发组(57.14%),差异有统计学意义(P<0.05),表明结节数量会降低131I对甲亢的治疗效果。见表5 。

表5 结节数量对131I治疗效果的影响比较[例(%)]

甲亢是一种内分泌系统常见的自身免疫性疾病,主要病因有环境改变、遗传因素及自身免疫系统障碍等[10]。甲亢可以使体内血清甲状腺激素水平升高,从而引起心悸、乏力、多汗、突眼、手颤、体质量减低、白细胞减低、肝损害等一系列临床症状,对患者的身体及心理健康产生很大的影响[11]。

临床治疗甲亢的方法主要有手术治疗、抗甲状腺药物治疗及放射性核素131I治疗[12]。抗甲状腺药物治疗是首选,但是服用抗甲状腺药物可能会导致白细胞减少、肝损害以及甲亢性心脏病等并发症,患者将不能继续选择该种治疗方法。131I 治疗具有安全、简便且不容易复发等优势。因碘是合成甲状腺激素的原料,所以131I也能够被甲状腺组织摄取、利用,体内摄入一定量的放射性131I后,发射的β可以破坏部分甲状腺组织,从而使其丧失产生甲状腺激素的能力[13-14]。

部分甲亢患者会合并有甲状腺结节,结节的形成原因较多,包括遗传、甲状腺炎、缺碘等,尤其是甲亢患者自身甲状腺功能活跃,产生的甲状腺激素除了满足机体的正常需求外,还会造成局部内激而导致结节的增生。目前针对甲状腺结节的存在是否影响131I对甲亢患者的治疗效果还鲜有报道。本文选取于我科行放射性131I治疗且纳入标准的200例甲亢患者作为研究对象,其中伴发甲状腺结节的92例患者纳入观察组,无甲状腺结节的108例患者纳入对照组。治疗前对两组患者的一般资料进行比较发现均无统计学差异,在年龄方面与杜赐浩等[15]文献报道中的不同,可能存在地域差异或样本量较少导致。也有文献指出甲状腺结节好发于老年女性,年龄多为45～54岁,且甲状腺结节的发生率与年龄增长有关[16]。

服用131I后对两组患者进行随访,比较两组患者治疗效果及结节大小、数量与131I治疗效果的关系。观察组总有效率低于对照组,表明甲状腺结节影响甲状腺组织对131I的吸收从而降低131I对甲亢的疗效。甲亢本身或服用抗甲状腺药物会引发患者出现一系列并发症,本研究对两组患者治疗前后并发症改善情况进行比较发现,131I治疗后仍有部分甲亢患者的合并症未治愈,但较治疗前明显减少,两组间无差异,甲状腺结节的存在并不影响131I对甲亢并发症的疗效。

虽然甲状腺结节会降低131I对甲亢的疗效,但结节的大小、数量与治疗效果有何关联还尚未可知。为了进一步探索,本文分别以甲状腺结节的直径、数量为指标,将92例甲亢患者进行分组比较发现,结节直径的大小与131I治疗效果无关,最大长径≤1cm的结节,对整体治疗效果影响甚微[17]。结节数量影响治疗效果,结节数量越多,131I治愈率越低。因此,对于合并有多发结节的患者在选择131I治疗时可以适当增加治疗剂量。

综上所述,甲状腺结节大小不影响131I对甲亢的治疗效果,但结节的数量可以降低疗效,因此对于甲亢合并多发结节的患者在选择131I时,可以适当增加治疗剂量。

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