直线切割吻合器应用于根治性全胃切除术中完成双通道吻合的应用体会

范海亮,王 冬,赵 群,贾 楠,丁平安,陈泽甜

(河北医科大学第四医院外三科,河北省胃癌精准诊断与综合治疗重点实验室,河北 石家庄 050011)

胃癌是世界上第五大癌症,也是癌症相关死亡的第三大原因［1］。多数患者在确诊时已经是进展期胃癌,根治性手术切除仍然是治疗进展期胃癌的主流方式［2］。随着胃上部癌的发病率逐年升高,全胃切除在根治性手术中所占的比例也在逐年增加［3］。根据重建后食物是否经过十二指肠,术后重建方式可分为Roux-en-Y和间置空肠。食管-空肠Roux-en-Y吻合具有操作简单、吻合口少且抗胆汁、胰液反流效果好等特点广泛应用于开放下及腹腔镜手术中［4-5］。但该术式由于十二指肠被旷置导致胆胰酶分泌与食物失同步化,影响患者吸收消化功能［6］,且患者一旦发生胆系结石或十二指肠疾病,内镜、消化道造影等检查、治疗极难实施,同时也存在十二指肠残端瘘的风险。双通道空肠间置重建能规避Roux-en-Y吻合的不足之处,目的是使部分食物进入十二指肠,达到食物与消化液同步化,以此改善患者营养状况。然而该术式缺陷在于操作难度高且增加了吻合口风险。当前,吻合器械的更新及手术缝线的迭代,简化了术中操作流程,缩短了手术时间,增加了手术安全性。笔者中心经过反复研究,在根治性全胃切除术应用直线切割吻合器完成双通道吻合重建技术。该技术优化了十二指肠-空肠吻合过程,增加了手术的安全性。同时增加十二指肠通路,使一部分食物与胆汁胰液充分混合,有利于食物消化吸收,以此改善患者术后营养状况及生活质量。现报告如下。

1.1一般资料 采用描述性病例系列研究法,回顾性分析2022年9—10月河北医科大学第四医院外三科行开腹根治性全胃切除,双通道吻合重建采用直线切割吻合器完成的6例患者的病例资料。所有患者术前均进行胃镜检查,咬检病理证实为胃腺癌,腹部增强CT未见远处转移。本研究符合《赫尔辛基宣言》,所有患者均签署手术知情同意书,具体见表1。

表1 本组接受开腹全胃切除+双通道吻合的6例病例的基础资料

1.2手术方法 患者经气管插管全身静脉麻醉后,取平卧位。先进行腹腔镜探查分期,脱落细胞学检测为阴性,确认无腹膜转移后进行手术。全胃切除+双通道吻合重建技术操作具体如下:①完成幽门区的淋巴结清扫后用直线切割吻合器离断十二指肠(图1A)。②将食管游离至预切线上方2～3 cm处,切断双侧迷走神经。用荷包钳钳夹住食管后,入一根荷包线。用电刀切断食管后,放置圆形吻合器的砧座,收紧荷包线并打结。③在距屈氏韧带20 cm处打开空肠系膜,结扎系膜血管弓后,使用直线切割吻合器离断空肠(图1B)。④将远端空肠放置在食管断端处,确定食管空肠吻合无明显张力后,将距离远端空肠盲袢(空肠食物袢)约20 cm的下游空肠与十二指肠降部预吻合位置并列放置,使用电刀分别在空肠对系膜侧、十二指肠残端下方前壁1 cm处开孔(图1C～D),使用60 mm的直线切割吻合器(白钉),将两臂分别插入十二指肠及空肠开孔处完成侧侧吻合(图1E～F)。⑤使用3-0倒刺线连续缝合,关闭十二指肠-空肠共同开口。先缝合全层,再进行浆肌层包埋,观察吻合口无渗血,剪断倒刺线(图1G～H)。⑥使用3-0倒刺线对十二指肠残端进行加固(图1I)。⑦食管-空肠采用26号圆形吻合器行端侧吻合,后使用3-0倒刺线连续浆肌层缝合加固吻合口。⑧将近端空肠与距屈氏韧带60～70 cm 处空肠行侧侧吻合术,使用3-0倒刺线手工连续缝合关闭共同开口并缝合空肠系膜孔,完成消化道重建(图2)。

图1 十二指肠与远端空肠吻合操作过程

图2 全胃切除+双通道吻合示意图

1.3观察指标 术中淋巴结清扫个数、出血量、十二指肠-空肠吻合时间、手术时间、术后排气时间、进流食时间、住院时间、术后并发症情况。

1.4评价标准 术中出血量根据吸引器的量及称重法计算;十二指肠-空肠吻合时间以开始重建至十二指肠残端加固完毕时间为准;手术时间根据麻醉单中开腹至关腹时间;术后排气时间以病程记录为准;术后进流食时间以医嘱单为准;所有术后并发症均需要通过查体、辅助检查、检验综合进行判断并依据Clavien-Dindo系统进行分级［7］。吻合口漏诊断:患者出现腹痛、发热等不适,引流管可见消化液或肠内容物,口服亚甲蓝可见引流管蓝染或上消化道造影可见造影剂外渗;吻合口出血诊断:患者出现呕血、便血,血红蛋白浓度下降,胃肠减压可见血性引流液,内镜可以明确诊断;吻合口狭窄诊断:患者出现进食后恶心、呕吐、吞咽困难,通过上消化道造影或胃镜可明确。术后肺炎的诊断标准:肺部听诊新出现啰音或胸片、CT检查发现浸润性改变且满足以下一项:①体温≥38.5 ℃;②痰液性质较前发生改变［8］。

2.1基线资料 6例患者中男性4例,女性2例。中位年龄为55岁,中位体重指数24.15。临床分期cT2N1M0 4例,cT3N0M0 2例。

2.2手术情况 6例患者均采用开腹全胃切除,双通道吻合采用直线吻合器完成。术中淋巴结清扫个数中位数为45.0枚;手术时间中位数为239.0 min;十二指肠-空肠吻合时间中位数为26.0 min;术中出血量中位数为30.0 mL。

2.3术后情况 6例患者均未出现吻合口相关并发症及十二指肠残端瘘,术后排气时间中位数为2.5 d;术后进流食时间中位数为3.0 d;术后住院时间中位数为7.5 d。1例患者出现术后肺炎,Clavien-Dindo分级为Ⅱ级,经过积极治疗后均痊愈出院。典型病例的术后第6天上消化道造影如图3。

图3 全胃切除双通道重建术后第6天消化道造影

1897年由德国医师Schlatter首次成功实施全胃切除术,此后全胃切除术后合理的消化道重建一直是胃外科医师讨论的热点话题。目前已有超过70多种重建方式来减少患者术后并发症状,提高术后生活质量［9］。理想的消化道重建方式应满足以下要求［10-11］:①重建消化道的连续性,使食物从十二指肠通过,使食糜与胆汁、胰液混合,有利于食物的消化吸收和激素的分泌释放;②食物储袋能够保证进食量的同时,延长食物排空时间,避免食物排空过快;③避免或最大限度地减少反流性食管炎或倾倒综合征等并发症的发生;④保持较好的营养状况和生活质量;⑤手术安全、简便,手术并发症发生率和病死率低。⑥尽量保证术后内镜检查的可行性。然而关于最后一条要求,目前内镜检查很难满足Roux-en-Y吻合术式后对十二指肠观察。

1965年Kajitani等［12］报道了全胃切除术后双通道吻合重建的使用,后来日本的一些机构使用圆形吻合器完成该重建方式。相对于传统的食管-空肠Roux-en-Y吻合,双通道吻合重建具有以下优势:①通过十二指肠与空肠吻合,使一部分食物经过十二指肠生理通路,促进消化液分泌。消化液与部分食物充分混合,不仅有利于食物消化吸收,改善患者术后的营养状况,而且可以减轻反流性食管炎,改善患者生活质量。②全胃切除术后,患者胆囊结石发生率高于一般人群。双通道吻合重建在达到相同根治效果的前提下,提供十二指肠通路,降低术后胆囊结石发生率,同时也为经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)提供了通路。③传统Roux-en-Y吻合中十二指肠残端封闭旷置,一旦发生输入袢梗阻,进食期间胆汁、胰液分泌明显增加,输入袢压力增加,可能导致十二指肠残端漏。双通道的中由于存在十二指肠降部-空肠通路,发生输入袢下行胆胰支梗阻时,消化液可通过十二指肠降部-空肠吻合口,起到减压作用。④糖、蛋白质、脂肪的消化产物、脂溶性维生素、大多数水溶性维生素(维生素B12除外)和部分微量元素(铁、钾)都在十二指肠和空肠起始段被吸收［13-14］。但是其操作方式缺陷在于:①既往该术式十二指肠-空肠吻合使用圆形吻合器,其钉砧头放置在十二指肠内做荷包,吻合器枪体需要经过远端空肠肠腔内到达预吻合处,易损伤肠黏膜;②由于圆形吻合器枪体过粗,选用21#吻合器,吻合口较小,易出现术后吻合口狭窄,而选用24#或26#吻合器,肠管有时需要扩张后方可置入;③圆形吻合完成后,十二指肠-空肠吻合后通常需要进行加固缝合,此时吻合口后壁缝合视野较差,缝合难度增加,延长手术时间;④圆形吻合器常为两排钉,出现吻合口出血事件较多,出血后难以处理。

为此,本中心全胃切除术后采用双通道吻合重建方式,并在此基础上优化,尝试十二指肠-空肠吻合采用直线切割吻合器。与圆形吻合器相比,直线切割吻合器在以下方面存在优势［15-16］:①直视下吻合视野较好,效果明确,吻合更加满意;②不需要在十二指肠处进行荷包缝合,操作难度降低,同时缩短操作时间;③直线切割吻合器具有三排吻合钉,理论上更加安全稳定,不易出血;④吻合口直径相对较大,不易发生吻合口狭窄。十二指肠-空肠吻合完成后,通过免打结倒刺线直视下进行全层+浆肌层缝合共同开口,该操作简便,使吻合口安全牢靠。在完成的6例根治性全胃切除双通道吻合重建病例中,无一例发生吻合口相关并发症及十二指肠残端瘘。这初步表明根治性全胃切除术中应用直线切割吻合器完成双通道吻合技术是安全可行的。

本研究局限在于样本量较少,想要明确双通道吻合重建的优势,需要更多的样本量和更周密的监测。在接下来的研究中,将重点评估患者术后营养状况指标、生活质量及胆囊结石发生情况。在技术方面,将继续完善该吻合重建方式的操作细节及技巧。随着对如何改善患者营养、生活质量的深入研究以及临床经验的积累,全胃切除术后的消化道重建方式也会不断得到优化和完善。

综上所述,根治性全胃切除术中应用直线切割吻合器完成双通道吻合技术安全性和可行性已得到初步论证,该技术能够实现食物消化液同步进行,近期疗效满意,有望成为现阶段全胃切除术后消化道重建的新选择。

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