化疗患者完全植入式输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的证据总结、审查结果及策略分析*

蒋书娣，彭顺仙，施绮云，孙国珍，夏丽霞，顾则娟

（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院1a 肿瘤科；
1b 心血管内科，江苏南京，210029；
2 江苏省护理质量控制中心，江苏南京，210029）

完全植入式输液港（totally implantable access port，TIAP） 作为一种常用的中心静脉通路装置，是肿瘤患者中、长期静脉化学治疗重要的血管通路[1-2]。医用黏胶相关性皮肤损伤（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指与医用黏胶产品和设备（如胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等）相关的皮肤损伤，包括机械性损伤、接触性皮炎及其他3 种类型[3]。研究显示[4-5]，恶性肿瘤患者MARSI 发生率高达23%～31%。静脉化疗过程中，TIAP 植入部位需每周插针、维护，患者局部皮肤反复暴露于医用黏胶剂，导致表皮剥脱、张力性损伤/水泡、皮肤撕脱、刺激性/过敏性皮炎等不同程度的医用黏胶相关皮肤损伤[6]。此外，由于化疗或放疗及疾病自身特点，肿瘤患者易发生皮肤水份及油脂代谢紊乱，MARSI 风险增加，导致患者瘙痒和疼痛不适、 增加敷料使用成本和护理负担、住院时间延长、影响患者治疗和健康相关生活质量[7-8]。2021 美国静脉输液治疗实践标准新增推荐常规评估敷料下皮肤损伤症状、体征，并实施干预措施减少MARSI 风险[9]。近年来，国内发布输液港植入、导管维护及并发症管理等专家共识较少涉及针对恶性肿瘤化疗患者输液港MARSI 并发症预防[10-15]。本研究在系统检索国内外相关指南、标准、专家共识、证据总结的基础上，构建MARSI 风险评估及预防的最佳证据，并根据肿瘤科日常护理审查指标进行障碍因素和促进因素分析，制订相应措施以期优化TIAP 维护策略。现将方法和结果报道如下。

1.1 建立循证项目小组

项目小组由8 名成员组成，其中1 名肿瘤科护士长为组长，负责项目总体指导、行政、技术及材料支持；
1 名约翰霍普金斯高级循证护理师和1 名研究生循证证据检索、文献质量评价和统计分析；
2 名接受过循证护理培训的N3 级老师质量审查指标制定、项目方案设计、障碍因素分析与项目推进；
3 名护理骨干老师质量审查实施和数据收集。

1.2 确定循证问题及检索证据，明确临床问题

1.2.1 问题确立 本院肿瘤科收治以恶性肿瘤化疗患者为主，恶性肿瘤化疗患者输液港黏胶相关皮肤损伤发生率为33.7%。循证问题：①如何预防恶性肿瘤化疗患者输液港黏胶相关性皮肤损伤？②如何应用最佳证据？ 根据PIPOST 原则[19]提出具体的结构化问题，P（population）代表目标人群和个体，即恶性肿瘤化疗患者；
I（intervention）代表干预措施，即输液港黏胶相关性皮肤损伤预防的最佳证据；
P（professional，专业人员），即与输液港维护相关的护理人员；
O（outcome，预期结果），即住院化疗PORT维护期间和移除敷料30min 后MARSI 发生率及严重程度；
S（site，场所），即医院肿瘤科；
T（type，类型），即恶性肿瘤化疗患者输液港黏胶相关皮肤损伤预防的相关指南、行业标准、专家共识、证据总结。

1.2.2 检索证据 以“中心静脉血管通路装置/植入式输液港/输液港”“医用黏胶相关性皮肤损伤”为中文关键词，以catheterization，central venous/central venous catheters/central venous catheter/totally implantable access port/CVAD/TIAP/Port，MARSI/medical adhesive-related injury，prevention，evidence summary/consensus/reference/guideline/practice guideline为英文关键词检索美国国家指南网，NICE Clinical Guidelines，SIGN，加拿大RNAO 指南网，PubMed，CINAHL 数据库、谷歌学术、中国知网、万方数据库中关于输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的指南、行业标准、专家共识、证据总结。检索时间为建库至2022年1月31日。纳入标准：研究对象为恶性肿瘤化疗输液港植入患者；
研究内容为输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的指南、行业标准、专家共识、证据总结；
发表语言为中文或英文。排除标准：研究对象为儿科患者；
信息不全的指南、行业标准、专家共识、证据总结；
会议论文。

1.3 评价及汇总最佳证据

1.3.1 文献质量评价 指南的评定采用《临床指南研究与评价系统》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）工具[16]；
专家共识、行业标准采用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Brigga Institute，JBI）循证卫生保健中心专家共识评价标准进行质量评价[17]。证据总结追溯证据的原始研究进行质量评价。纳入文献由2 名研究者基于文献质量评价工具独立进行评价，如意见无法一致，则与第3 名研究者讨论达成共识。采用JBI 专家共识标准6 大条目质量评价较高，总体评价后均纳入。证据等级评价：
采用澳大利亚JBI 证据预分级及推荐级别系统（2014 版）进行证据分级及推荐[18]；
不同类型的证据来源冲突，遵循指南优先、高质量证据优先、证据发表时间优先。

1.4 确立循证护理审查指标，进行基线审查

循证护理小组根据FAME 原则[19]对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行证据评价，经2轮小组讨论将最佳证据转化为12 条护理审查指标。根据审查指标，确立审查对象及标准，循证小组对病区护士进行规范化培训，通过现场观察、知识测试、查看交班记录和导管护理记录等方法，收集证据应用前审查指标的达标情况。

2.1 检索结果

初步检索共获得相关文献51 篇，阅读摘要和全文后最终纳入15篇文献[3，7，9，11，20-30]，其中指南5篇[7，20-23]，专家共识6 篇[3，11，25-28]，行业标准2 篇[9，24]，证据总结2 篇[29-30]，见表1。

表1 纳入文献一般情况 (n=15)

2.2 最佳证据总结

经资料提取及整合，本研究在MARSI 风险评估时机、评估内容、皮肤准备、敷料选择、皮肤保护性屏障、敷料正确应用及安全去除、培训教育等方面形成12 条最佳证据，见表2。

表2 恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的最佳证据汇总

2.3 审查标准及基线审查结果

根据最佳证据，循证项目小组确定MARSI 风险评估、MARSI 预防及培训教育3 个维度、7 个模块，共12 条审查指标。选取2019年5月至2021年5月在江苏省人民医院肿瘤科住院的83 例恶性肿瘤患者为研究对象。所有患者临床TIAP 插针后进行监测，直至出院。纳入标准：既往完全植入式输液港发生MARSI；
至少接受2 次TIAP 化疗；
预计携带输液港时间超过3 个月；
年龄≥18 岁；
签署知情同意书。排除标准：输液港局部感染；
意识/认知障碍；
资料不全的患者。本研究经南京医科大学伦理委员会批准审核（审核编号为2022-SR-120）。剔除不完整数据1 例，最终纳入83例患者。其中男21 例（25.30%），女62 例（74.70%）；
年龄35～81 岁，平均（58.83±9.01）岁；
消化器官恶性肿瘤最多34 例（41.0%），其次为呼吸和胸内器官的恶性肿瘤32 例（38.6%）。同时纳入16 名肿瘤科护士为基线审查对象，评价护理人员对恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防相关知识的掌握及执行情况，见表3。

（续表3）

2.4 障碍因素、促进因素分析结果

实践变革证据应用阶段，循证小组根据审查指标讨论分析基线现状与最佳证据之间的差距，存在的主要障碍因素包括护士MARSI 预防知识缺乏；
携式移动护理车敷料种类不多；
科室现有输液港插针、拔针流程及质量标准未强调MARSI 预防；
患者和家属对皮肤护理程序、输液港MARSI 相关症状缺乏知晓等。主要促进因素为领导高度重视专科护理质量控制与管理；
科室管理分工明确；
全院已上线使用智能护理决策支持系统、护理管理系统、护理质量控制系统，实现系统间数据交互、共享等。在障碍因素、促进因素分析的基础上，进一步制订实践变革策略，见表4。

表4 化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的障碍因素、促进因素及对策

3.1 基于循证实践方案的证据总结的科学性和可靠性

本研究基于JBI 循证护理理论方法，成立循证项目小组确定循证问题，系统检索国内外相关指南、标准、专家共识、证据总结；
随后纳入文献由2 名研究者基于文献质量评价工具，进行文献评价达成一致性，提取证据及整合；
再由循证项目小组根据FAME 原则[19]对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行证据评价，构建恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防方案。本研究方案是基于临床实践指南、专家共识的循证证据整合，根据循证证据转化应用理念并结合本院肿瘤科TIAP导管医用黏胶相关性损伤预防的临床实际，具有较高的方法学科学性和可靠性。

实践方案内容方面，基于循证的医用黏胶相关性皮肤损伤预防包括识别风险患者、评估患者MARSI 内在和外在因素[3]。值得注意的是，接受化疗患者MARSI 可涉及多风险因素[7-8]。使用中，每日评估皮肤颜色、质地、外观和完整性，在监测和预防并发症的同时，准确记录有无皮肤疼痛、红斑、丘疹、水疱、破溃情况[31]。此外，根据风险评估结果，合理选择医用黏胶剂；
采用正确的应用和移除技术，对减少黏胶相关性皮肤损伤至关重要。共识文件建议，对恶性肿瘤MASI 高风险患者使用皮肤保护屏障。屏障膜在皮肤和粘合剂/体液之间形成一层保护层[6]。含有机硅、丙烯酸酯、有机聚合物或无机化合物，为皮肤创造透明、透气、弹性和保护性涂层，有助于减少MARSI[32]。目前，国内肿瘤患者输液港规范化植入、维护日益普及，但很少关注TIAP 化疗患者常见并发症医用黏胶相关性皮肤损伤的风险评估及预防等问题。基于循证的的实践方案从全面、系统风险评估到皮肤准备、敷料选择、使用皮肤保护性屏障、敷料正确应用、安全移除、培训教育等预防策略应用，有助于护理人员输液港医用黏胶维护规范化、标准化。

3.2 基于循证实践方案的基线审查为证据转化提供重要依据

肿瘤患者是MARSI 的高危人群[5，7]。尽管对MARSI 认识不断提高，但肿瘤留置输液港化疗患者和专业照护人员未完全重视[3]。MARSI 是一种可预防的伤害，应制定标准化程序，纳入TIAP 维护标准，并对专业人员、患者/照护者进行TIAP 医用黏胶相关 性损伤预防最佳实践教育[12，21，28]。本 文基于构建MARSI 风险评估及预防的最佳循证证据，制定对应的肿瘤科日常护理审查指标。基线审查结果显示，9条审查指标未达到审查标准。入院时、输液港医用黏胶应用和移除前、每班交班时，护士MARSI 风险评估率仅为7.1%；
指标2、指标3 和指标4 执行率均为0。针对存在MARSI 内在或外在风险因素、输液港医用黏胶过敏史患者，使用IV3000 透明敷料执行率为33.3%，护士选择敷料随机性较高。使用皮肤保护屏障剂3M 液体敷料达标率为23.8%。敷料正确应用方面，插针/更换无损伤针、粘贴敷料时，患者体位达标率仅为6.0%，患者体位多为平卧位。护士输液港MARSI 预防护理标准及常规知识测试合格率较低为25.0%；
患者/照顾者对皮肤护理、输液港MARSI 相关症状知识合格率仅为3.6%。提示化疗患者完全植入式输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的最佳证据与临床实践差距较大，开展最佳循证护理具有重要的临床意义。

3.3 基于循证实践方案的障碍因素、促进因素及对策分析推进证据应用

本研究将最佳证据和临床问题相结合，构建恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防方案，并根据基线审查结果进行障碍因素和促进因素分析，制订相应对策推进最佳证据推广应用。实践变革证据应用阶段，障碍因素涉及护士、患者/家属、物品、制度及系统等层面。主要障碍因素为护士MARSI 预防知识缺乏，未意识到恶性肿瘤化疗患者是MARSI 高危群体；
便携式移动护理车敷料种类不多；
科室现有输液港插针、拔针流程及质量标准未强调MARSI 预防；
患者/家属对皮肤护理程序、输液港MARSI 相关症状缺乏知晓等。主要促进因素为领导高度重视专科护理质量控制与管理，为证据转化与应用提供领导力支持；
科室管理分工明确，有专人负责理论考核、移动护理车等；
全院已上线使用智能护理决策支持系统、 护理管理系统、 护理质量控制系统，实现系统间数据交互、共享。因此，制定下一步行动对策对全科护士开展MARSI 预防专题培训，宣教患者/家属MARSI 相关知识；
早会提问、现场抽查观察护士MARSI 预防掌握和执行情况；
移动护理车配备抗过敏IV 3000 透明敷料、皮肤保护屏障3M 液体敷料；
在原有流程标准中，突出基于循证的MARSI风险评估及预防内容，并作为日常专科质量控制敏感指标。上述行动对策基于最佳证据实践现状、障碍因素及促进因素，有助于推动最佳证据的临床实践应用。

MARSI 是恶性肿瘤化疗患者普遍且未充分认识的并发症，严重影响患者治疗安全、经济社会成本及健康相关生活质量。本研究基于临床实践指南、专家共识等证据整合，构建恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的最佳实践方案。根据最佳证据，确定MARSI 风险评估、MARSI 预防及培训教育3 个维度、7 个模块共12 条审查指标。证据转化、应用阶段，根据审查指标实践现状分析找出潜在障碍因素、促进因素，制订实践变革策略，研究结果可为植入式输液港医用黏胶维护规范化、标准化提供参鉴。但恶性肿瘤化疗患者输液港医用黏胶相关性损伤预防仍有亟待解决问题，MARSI 机制、预测、特异性评估工具、促进愈合的最佳实践等都需要进一步研究与解决。

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