患有这些疾病，医生可能暂缓拔牙

■文/许龙 上海市金山区牙病防治所党支部副书记、副所长

常见的如心脑血管病、高血压、糖尿病、肝病、肾病等疾病，都会影响拔牙手术的正常开展。如果您存在以下情况，很可能成为医生暂时无法为您拔牙的原因。

心血管疾病患者可能因拔牙时过度紧张、情绪激动而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤、心衰等严重并发症。如果患者病情处于不稳定期，或许就会成为医生无法为其拔牙的原因。

为了避免感染，心血管疾病患者拔牙后须预防性使用抗生素。但14天内使用过青霉素者，则不得使用青霉素预防心内膜炎，此时可以使用阿莫西林胶囊，术前一小时口服。对于青霉素过敏的患者，可以使用大环内酯类抗生素。

心脏病患者如心功能尚好，为一或二级，可以耐受拔牙。但必须保证拔牙过程为无痛操作，并尽力消除患者的恐惧或紧张。心血管疾病患者可使用利多卡因进行局部麻醉，但如有II度以上传导阻滞不宜使用。

研究认为，加用血管收缩剂对于心血管疾病患者的局部麻醉利大于弊，但应控制用量。主张成人每30分钟周期内注射含1∶100000去甲肾上腺素的局麻药不要超过4ml，注射时应当控制麻药注入速度。

拔牙的刺激必然造成血压的短暂升高，如术前血压较高可能导致高血压脑病或脑血管意外等情况发生。医生在注意患者血压值的同时，还要留意患者的自觉症状、精神状态，既往血压最高值或近期血压的波动情况。如患者有头痛头晕症状，血压在既往最高水平或近来血压波动较大，即使当日血压平稳，也建议暂缓拔牙。

高血压患者如为单纯性高血压病，在无心脑肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。若患者血压异常又在控制范围内，最好在心电监护下进行拔牙，拔牙前应尽量控制血压并使之保持平稳。对于情绪不稳定，害怕恐惧的患者可采用缓解焦虑措施，如术前给予适当的镇静剂，有条件时可使用镇静术，以保证手术时的无痛。

糖尿病患者拔牙后发生感染的可能性高于正常人群，伤口的愈合因蛋白合成障碍可能延迟。拔牙前控制血糖的标准是空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，未控制且严重的糖尿病患者应暂缓拔牙。

一般拔牙用局部麻醉者，特别是术后能进食者，治疗对糖尿病病情的影响较小，治疗方案无需改变。接受胰岛素治疗的患者，拔牙最好在早餐后1～2小时进行，因此时药物作用最佳。糖尿病患者拔牙后在继续控制血糖的前提下可预防性使用抗生素。

贫血患者血红蛋白在80g/L，并且红细胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血者因机体有良好的适应性和代偿功能，也能忍受一般松动牙的拔除。

老年患者或动脉硬化患者，血红蛋白应先保持在100g/L左右，以防止术中术后出血。急性白血病患者禁止拔牙，慢性白血病患者经治疗而处于稳定期的患者，如果必须要拔牙，应经专科医生评估后可以耐受拔牙方可拔除患牙，拔牙后应预防感染及出血。

血液病患者术后需保持口腔清洁，必要时合理使用抗生素，预防伤口感染。

恶性肿瘤患者，如患牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应禁忌拔牙，一般应与肿瘤一同切除。

放射治疗的患者，在放射线照射部位的患牙应在放射治疗前至少七到十天拔除或完成治疗。放射治疗后，对位于照射区内的患牙，应持慎重态度，一般认为在放疗后三到五年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。

淋巴瘤低度恶性者，经合理治疗获得较长的生存期，如果口腔牙齿出现必须拔牙情况，需在专科医生评估下进行拔牙。高度恶性患者预后差，拔牙应谨慎。

使用华法林的患者，如需停药，应在术前三到五天，通常一周前停药。如果停药可能导致血栓形成，但又不能不停时，凝血酶原时间国际正常化比值应控制在1.5-2，拔牙后预防出血和伤口感染。对长期使用肝素的患者，如停药，药效在5个半衰期后方可消失。通常肝素静脉注射6小时后，或皮下注射24小时后方可进行手术。

对长期服用抗血小板药物如小剂量的阿司匹林者，如停药的风险比拔牙后出血的风险更大，拔牙前通常可以不停药。如需停药，应在术前三到五天开始停药。术后拔牙创内可植入胶质银等止血药物，并密切观察出血情况，30分钟后无活动性出血，方可离开，术后次日无活动性出血即可恢复血小板抑制类药物的服用。

1.感染急性期。在感染的急性期拔牙，应根据感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段等因素综合考虑。如感染是牙源性，且感染已控制，拔牙有利于去除病灶和引流。未发生全身并发症且易拔除牙齿，可在有效的抗生素控制下拔除，术后应密切观察拔牙窝愈合情况。

2.长期接受肾上腺皮质激素治疗患者，术后20小时左右是发生危象最危险的时期。此类患者拔牙时需注意减少创伤，消除患者焦虑和恐惧，保证无痛及预防性感染。

3.女性特殊时期。月经期一般应暂缓拔牙；
怀孕的初期和末期，一般不拔牙，第四到六个月期间进行拔牙较为安全。对于流产、早产史者更应注意全身情况，拔牙时应注意缓解焦虑及恐惧，麻药中不加肾上腺素。

4.肝病肾病急性发病期。此时患者应暂缓拔牙，待肝肾功能恢复正常再行拔牙术，注意预防感染和局部止血。

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