谷草转氨酶与血小板比值指数联合总胆汁酸对胎龄＜34周早产儿肠外营养相关性胆汁淤积症的预测价值

王丹 张士发

（1.皖南医学院研究生学院，安徽芜湖 241000；
2.皖南医学院第一附属医院儿科，安徽芜湖 241000）

研究表明肠外营养相关性胆汁淤积症（parenteral nutrition-associated cholestasis， PNAC）是肠外营养（parenteral nutrition，PN）相关肝胆系统并发症之一，其发生率随PN 时间增加而增加［1］，对新生儿的健康产生严重危害。PNAC病因繁多，临床表现不明显，导致临床诊疗过程中容易忽视这一疾病的发生及进展。有学者提出可以根据直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）水平对PNAC 进行诊断，但李媛等［2］研究发现DBIL 在PNAC中的升高趋势不明显，DBIL水平和肝脏组织学损伤不一致，使用DBIL 诊断PNAC 存在一定的缺陷。近年来，相关研究提出一些新的标志物在PNAC的预测和评估中具有一定的价值，例如谷草转氨酶与血小板比值指数 （aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI），可作为超低出生体重儿PNAC的预测指标［3］。血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）的测定对早产儿PNAC 具有重要的价值，可作为预测PNAC 的指标［4］。本研究初步探讨APRI联合TBA指标对胎龄＜34 周早产儿PNAC 的预测价值，期望能为PNAC的诊断寻找到易得廉价、科学可靠的生物学标志物。

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月—2022年9月在皖南医学院第一附属医院新生儿重症监护病房住院期间接受PN的270例胎龄＜34周早产儿的临床资料，包括128 例PNAC 和142 例非PNAC。270 例患儿中，PN 持续时间≥28 d 有67 例，其中PNAC 组27 例；
PN持续时间≥60 d有5例，其中PNAC组3例。

（1）纳入标准：①胎龄＜34 周；
②住院时间≥20 d；
③PNAC 组住院期间诊断为PNAC，非PNAC 组住院期间排除PNAC；
④肝功能检测3 次及以上，且间隔时间≥5 d；
⑤出院时完全经口喂养。（2）排除标准：①母亲有妊娠期胆汁淤积或肝功能异常病史；
②患有先天性感染、先天性肝脏系统疾病、血液系统疾病、遗传代谢病；
③患有ABO 溶血性黄疸或严重高胆红素血症；
④患有重症感染或真菌感染；
⑤资料不完整或存在不符合逻辑的离群值。

1.2 营养支持方法

患儿入院后进行常规护理，参照《中国新生儿营养支持临床应用指南》［5］开放外周静脉通道进行营养支持。根据患儿的吮吸情况尽早开奶，并及时调整肠外和肠内营养时间。

1.3 PNAC的相关定义和诊断标准

PNAC患儿可表现为皮肤黄染，伴或不伴肝脾大，大便颜色浅，严重时为白色陶土样大便［6］，并伴有肝功能异常［7］。PNAC诊断标准［8］：①持续PN ≥14 d；
②DBIL ＞34 μmol/L；
③存在皮肤黄染、粪便颜色改变等症状；
④排除其他因素引起的胆汁淤积性疾病。

1.4 临床资料的收集

（1）临床数据：性别、出生方式、出生体重、1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分、胎膜早破史、孕母妊娠高血压史、呼吸机使用情况、肺表面活性物质使用情况、抗生素使用情况、益生菌使用情况、人血白蛋白制剂使用情况、血液成分制品使用情况、感染因素、PN 持续时间、PN 给药时间、禁食时间及达到完全肠内营养时间。

（2）实验室数据：白蛋白（albumin，ALB）、TBA、 DBIL、 谷 丙 转 氨 酶 （alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptadase， GGT）、 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血小板（platelet，PLT）。APRI的计算公式［9］：APRI=［AST（U/L）/40×100］/PLT（×109/L）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；
非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素logistic回归法筛选出对PNAC的发生有影响的指标，构建logistic 回归方程模型，从而得到对应的概率预测值，以此概率预测值为检验变量，采 用 受 试 者 操 作 特 征 曲 线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线），评价其诊断效能。各预测指标间曲线下面积（area under the curve，AUC）的比较采用DeLong 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患儿一般临床资料的比较

PNAC组PN持续时间长于非PNAC组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组在其他一般临床资料方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 非PNAC组和PNAC组一般临床资料的比较

2.2 两组患儿PN 1、2 及3 周后肝功能指标的比较

PNAC 组PN 1、2 及3 周后的TBA 水平均高于非PNAC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间PN 1 周后APRI 的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
PN 2、3 周后PNAC 组APRI 均高于非PNAC 组，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组其他肝功能指标的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 非PNAC组和PNAC组肝功能指标的比较

2.3 PNAC发生的多因素logistic回归分析

根据单因素分析结果，在PN 2、3 周后，PNAC组和非PNAC组TBA和APRI两个指标的比较差异有统计学意义，为获得早期预测PNAC的生化指标，本研究选取PN 2 周后的实验室数据进行多因素回归分析。以是否患PNAC 为因变量，以APRI 和TBA 指标为自变量建立多因素logistic 回归模型，并对两组一般临床资料中唯一不匹配变量PN持续时间进行矫正，结果显示APRI和TBA升高是患儿发生PNAC的预测因素（P＜0.05），见表3。

表3 PNAC发生的多因素logistic回归分析

2.4 APRI等指标对PNAC的预测价值

ROC 曲线分析显示，PN 2 周后检测APRI、TBA 预测PNAC 发生的价值较高（分别AUC=0.748、0.747，均P＜0.001）。APRI＞0.625、TBA＞12.45 μmol/L 时预测PNAC的灵敏度分别为0.625、0.781，特异度分别为0.782、0.662；
APRI 联合TBA 对预测PNAC 发生的灵敏度和特异度分别为0.703 和0.803，AUC 为0.806。APRI 联合TBA 对预测PNAC 发生的AUC 高于APRI 和TBA 单独预测PNAC 的AUC（分别Z=2.232，P=0.026；
Z=2.907，P=0.004）。见图1和表4。

图1 PN 2 周后不同指标预测PNAC 的ROC 曲线［APRI］谷草转氨酶与血小板比值指数；
［TBA］总胆汁酸。

表4 PN 2周后APRI和TBA对PNAC的预测价值

PNAC 现在通常被称为PN 相关性肝病或肠衰竭相关肝病［10］，影响因素包括早产、低出生体重、PN 持续时间、败血症、延迟肠内喂养、男性、给予的蛋白质和/或脂肪乳制剂类型等［11-14］。早产儿往往因胃肠道器官发育不成熟，经口喂养困难而需持续PN提供营养和能量，肝酶系统功能尚不完善使得胆汁酸不易被降解，从而极易出现肝损伤和PNAC［15］。后期PNAC可进展为胆汁淤积型肝硬化，重者导致肝功能出现不可逆损伤［16］，对早产儿产生严重影响。目前PNAC 相关研究已有多年，但具体病因仍未明确，及时监控PNAC疾病进展并积极防治是目前有效的治疗方式［17］。早期肠内喂养可预防PN相关损伤并逆转胆汁淤积，因此早期诊断PNAC对早产儿至关重要［18］。

APRI 在儿童的早期研究中主要是评估其预测肝纤维化方面的价值，不同病因所致的肝纤维化有不同界值［19］。随后有研究发现，APRI对评估婴儿胆道闭锁术后肝纤维化进展和预后及早产儿肠穿孔有预测价值［3，20］。Hwang 等［21］在一项179 例的超低出生体重儿早产儿研究中，指出PN开始后2周APRI可能是预测PNAC的可靠指标。黄涌等［4］选取66例胎龄27～37周疑似PNAC早产儿发生胆汁淤积时的TBA 值进行分析，发现血清TBA 可作为预测PNAC 的指标。本研究对270 例胎龄＜34 周早产儿持续PN 2 周后检测血清APRI 和TBA，发现PNAC 组早产儿血清APRI 及TBA 水平均高于非PNAC 组，多因素logistic 回归分析显示APRI 及TBA 是PNAC 发生的预测因素。ROC 曲线分析显示：APRI、TBA 预测PNAC 发生的AUC 分别为0.748、0.747，灵敏度分别为0.625、0.781，特异度分别为0.782、0.662，提示APRI、TBA单独使用可以预测早产儿PNAC，但预测效能较低；
二者联合预测PNAC 的AUC 为0.806，高于单独预测的AUC，灵敏度和特异度也优于单独指标，诊断效能最优。

综上所述，在胎龄＜34周早产儿中，PN 2周后APRI 联合TBA 指标有助于PNAC 的预测，二者联合可提高预测的灵敏度和特异度。APRI 联合TBA作为一种非侵入性、易得廉价的指标有望用于对早产儿PNAC 的早期监测，为PNAC 早期临床治疗提供可靠依据。然而本研究为回顾性研究，临床不可控因素较多，后续需进行大样本前瞻性研究对该结论进行验证或完善，从而为临床提供更具价值的研究结果。

猜你喜欢胎龄胆汁早产儿不同胎龄、不同出生体重新生儿的首次肝功能指标的差异性昆明医科大学学报(2021年3期)2021-07-22早期综合干预对小于胎龄儿生长发育、体格发育和智能发育等影响观察中华养生保健(2020年10期)2021-01-18妊娠期肝内胆汁淤积症肝博士(2020年5期)2021-01-18唐映梅：带你认识原发性胆汁性胆管炎肝博士(2020年5期)2021-01-18早产儿长途转诊的护理管理医学新知(2019年4期)2020-01-02晚期早产儿轻松哺喂全攻略中国生殖健康(2019年3期)2019-02-01超声引导下经皮穿刺置管引流术在胆汁瘤治疗中的应用海南医学(2016年8期)2016-06-08不同胎龄胎鼠脊髓源性神经干细胞特性比较中国康复理论与实践(2015年10期)2015-12-24胆汁淤积性肝病问题解答肝博士(2015年2期)2015-02-27早产儿视网膜病变及诊治进展济宁医学院学报(2014年4期)2014-08-16