推拿治疗筋痹的理论探析*

刘 丹，李 武，潘杰灵，曾 洋，刘小卫，李江山

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

筋痹多由于与筋相合的脏腑、经络的气血不足，筋脉失于濡养，夹杂风、寒、湿等邪而导致气血不通，从而出现筋脉拘急，不通则痛，多发生在十二经筋的一类病证[1]。筋痹在临床上主要表现为疼痛和功能障碍，可严重影响患者的工作与生活。中医治疗筋痹多采用针刺、推拿、艾灸、拔罐等疗法，其中推拿具有舒筋通络、理筋整复等作用，可改善疼痛等症状体征[2]。推拿治疗筋痹手法众多，目前其作用原理的阐述局限在对其共性的研究，而未体现各类手法的特异性。笔者在正确认识各类推拿手法作用机理的基础上，通过查阅相关资料，密切结合临床实际，对推拿治疗筋痹的特异性原理进行探讨，以期为推拿治疗筋痹提供理论参考，有利于推广其临床应用。

筋痹多因机体卫阳不足，风寒湿邪客于筋脉，或筋劳骨伤，筋脉闭阻，或肝肾不足，筋脉失养所致。主要病位在筋，基本病机为气血痹阻，筋脉失养所致，与肝肾关系最为密切。

1.1 卫阳不足，邪气外侵是主要病机 阳气具有温煦和抵御外邪的功能，阳气足则可温养筋脉，如《素问·生气通天论篇》云：“阳气者……柔则养筋。”[3]若机体卫阳不足，风寒湿邪侵袭筋脉，致筋脉闭阻，气血运行不畅，引发筋痹，如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”[4]

1.2 筋骨劳损、气滞血瘀是另一引发因素 筋骨相连，骨为筋提供了支撑和附着处，而骨的运动又依赖于筋的收缩与牵拉，如《素问·痿论篇》云：“宗筋主束骨而利机关也”[3]。筋骨系统正常,气血运行通畅，也是保证机体可抵御外邪侵袭的重要基础，如《素问·生气通天论篇》云：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密”[3]。长期劳损使筋肉反复处于牵拉或磨损状态，或跌打闪挫导致骨关节损伤，使局部气血运行不畅，经脉闭阻，导致气血瘀滞，引发筋痹（或骨痹）。

1.3 肝肾的内在不足是致病之本 人体的筋骨是由肝血和肾精充养的。肝藏血，主筋，肝血充盛，才能使筋和筋膜得到充分的濡养，维持其坚韧刚强之性，肢体关节才能运动灵活。肾藏精，主骨，肾精充足，骨骼才能强劲坚固。肝肾不足，不能濡养筋骨，邪气侵袭而有余，亦发筋痹（或骨痹），如《黄帝内经素问注证发微》所云：“肝气衰则三气入筋，故名之曰筋痹。”[5]陈自明《妇人大全良方》云：“若肾水亏损，不能滋养筋骨……而筋痿痹。”[6]

2.1 经筋的循行特点 《说文解字》对筋的解释是：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。”[7]这说明筋是一种属于肌肉，并可以产生力量的组织，相当于解剖学中的肌腱、筋膜、韧带、关节囊、肌肉等部位。

十二经筋“中无有空”，不能通行气血，与十二经脉相伴而行，依赖于经脉中气血的濡养以发挥其约束骨骼，主司运动的功能。如足厥阴之经“起于大指丛毛之际……去内踝一寸……过阴器”，足厥阴之筋“起于大指之上，上结入内踝之前……结于阴器”[8]。而肝血则是通过足厥阴经脉的运行而到达足厥阴经筋，使足厥阴筋气充实而柔韧刚健。十二经筋的循行皆起于四肢末端，止于头身，具有“结”“聚”的特点，多在肘、肩、膝、踝等部位结聚。如手太阳经筋“结于肘……结于腋下”[8]，手阳明经筋“结于肩髃”[8]，足太阳经筋“结于踝……结于膝”[8]，足少阴经筋“结于胫骨内侧髁下”[8]等。

2.2 筋痹的临床表现 由于经筋的循行有“结”“聚”的特点，而日常生活中长期的劳损或外伤，使这些“结”“聚”处长时间处于牵拉或磨损状态，再加上风寒湿等外邪的侵袭，则容易形成以“横络”卡压的病灶点，即结筋病灶点。如《灵枢·刺节真邪》中所言：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”[9]。也有人将其称为筋结点，西医则称之为激痛点，虽然名称上有所差别，但都以局部疼痛和可触摸到的硬结为主要特征[10]。

因经筋中无孔，不能传输病邪，故其病变部位就是邪气侵入和留止经筋的地方，即结筋病灶点处[11]。《黄帝内经太素·经筋》云：“然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”[12]。因此，筋痹因邪结于筋，导致气血阻滞，不得输布，临床表现为疼痛和屈伸不利等，如《素问·长刺节论篇》所云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”[3]。

《黄帝内经》中以关刺、恢刺、火针为治疗筋痹的手段[3]。《灵枢·官针》云：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”[8]；
“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”[8]。《灵枢·经筋》云：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”[8]。其中“燔针”即是火针，“以痛为输”就是指以经筋“结”“聚”的结筋病灶点处作为针刺的部位[11]。此外，《素问·长刺节论篇》云：“病在筋……病起筋炅，病已止”[13]。“炅”是热的意思，待筋脉出现热感，则表明病已痊愈。总之，古人认为筋痹的治疗只候“以痛为输”即可奏效，以关刺、恢刺、火针等方法对局部痛点进行治疗。然筋痹除了局部病灶的治疗，还因综合其病因病机而施治。近年来，在中医理论的指导下，推拿治疗痹证取得了不错的临床疗效。

《黄帝内经》中提出的“筋痹”是筋伤类疾病发展的起源，属于现代医学中的“软组织损伤”范畴[14]。现代医学将筋伤分为3个阶段：早期筋伤以局部疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍为主；
中期肿胀和瘀斑渐退，但仍存在疼痛与功能障碍；
后期淤血和肿胀基本消退，但局部可触摸到有疼痛感的硬结，并伴有活动障碍。

中医学则认为筋伤后会引起气血、经络、骨骼、脏腑等一系列的改变，并将推拿作为筋伤类疾病的主要治疗方法[15]。笔者根据推拿手法的作用原理，总结了推拿治疗筋痹的以下五大原理：直接刺激局部结筋病灶点，以舒筋解结；
循经络刺激，以疏通经络气血；
温经散寒，活血化瘀；
筋骨同治，骨正筋柔；
祛邪扶正，补益肝肾而收全效。后3点主要针对病因治疗。

4.1 局部结筋病灶点的直接刺激，以舒筋解结 结筋病灶点的产生是筋痹最常见的病理改变，是解除疼痛的重要因素[16]。针对局部结筋病灶点的治疗，推拿手法中以按法、点法、弹拨法为代表手法。按法与点法均是以指、掌、肘垂直于体表向下的一种手法，属于挤压类手法。其中按法施力特点为“节律性按压”，有活血止痛的功效，如《素问·举痛论篇》所云：“按之则气血散，故按之痛止”[17]。而点法是由按法演化而来，其施力特点为“持续性按压”，有“以痛止痛”的功效[18]。按法与点法的接触面积小，力量较集中，尤适用于针对局部病灶的直接刺激，达到舒筋解结的目的。弹拨法具有松解粘连的作用[19]，操作时先垂直按压结筋病灶点，再横向拨动，可使力度更为深入渗透，解除患部痉挛。潘道友等[20]认为，治疗腰椎间盘突出症时，在结筋病灶点上给予按压，可缓解肌肉紧张，促进血液循环。治疗结果显示其总有效率达到了90.91%（50/55），优于常规治疗组。颜智权[21]在治疗项背肌筋膜炎时，首先用拇指指尖按压结筋病灶点处，保持5~10 s，然后摆动腕关节弹拨结筋病灶点。治疗结果显示按压弹拨结筋病灶点组的总有效率为96.97%(32/33)，优于常规推拿组。

4.2 循经络刺激，以疏通经络气血 十二经筋与十二经脉相伴循行，两者在生理和病理上相互影响，经络气血通畅，则经筋的功能得以正常发挥。推拿手法与经络相结合，可发挥手法和经络穴位的双重功效，疏通经络气血，临床上多用一指禅推法、衮扌法和弹拨法。一指禅推法即是以大拇指施压在经络穴位上，循经推穴，其着力点小，能持续不断的对经络穴位进行刺激[22]，从而激发经气运行，疏通经络。衮扌法是以手背在受术部位上做持续不断的往返旋转 衮扌动的一种手法，具有舒筋通络、活血祛瘀的功效。弹拨法具有拨动频率快、刺激强度大的特点，属于推拿八法中的通法。采用弹拨法沿经络弹拨能松解粘连的筋肉，促进血液循环，达到疏经通络的作用。谭春林等[23]采用一指禅推法治疗膝骨关节炎时，主要推风市、血海、梁丘、膝阳关等穴位，以达到疏通经络止痛的效果，其临床总有效率为91.67%（44/48），高于对照组。吴邦宪等[24]以 衮扌法持续不断的作用于膀胱经和督脉，再用弹拨法沿膀胱经和督脉循行部位弹拨5~8遍，能明显改善腰肌劳损患者疼痛和腰部的活动功能。郭聚成[25]使用弹拨法自上而下对肺经、大肠经、三焦经肘关节经脉循行部位进行弹拨，明显改善了肱骨外上髁炎患者疼痛症状及活动功能。

4.3 针对病因治疗，以温经散寒和活血化瘀 筋喜温恶寒，若筋骨外伤或长期劳损导致筋脉气血运行不畅，加之寒邪客于筋脉，导致气血阻滞，寒瘀互结而发为筋痹。因此，筋痹还应针对其病因治疗，采用温经散寒和活血化瘀之法，如：推拿手法中的按法、擦法温经散寒，按法、拍法活血散瘀。《素问·举痛论篇》指出：“按之则热气至，热气至则痛止矣”[26]。其提示按压能够使局部产生温热效应，可改善寒闭不通而疼痛的状态。擦法操作时受力面积较大，产热量强，可选择擦督脉和膀胱经激发阳气，机体阳气充足则寒邪自化。此外，针对局部气血瘀滞，可采用按法和拍法治疗，如《医宗金鉴》所云：“气血瘀滞，为肿为痛，宜用拍按之法”[27]。蒋丽华等[28]在治疗背肌筋膜炎时，观察组采用温针灸联合掌擦督脉及膀胱经的方法进行治疗，结果显示较单纯的温针灸，温针灸联合掌擦法更能有效缓解患者疼痛及功能障碍。罗才贵等[29]在运用手法治疗筋痹时，同样以擦按类手法作为达到温通效应的主要手法。余小江等[30]认为肩周炎是因局部筋脉拘急、气血不通所致，用拍法拍打肩部肌肉至皮肤发红发热，可达到活血化瘀、行气活血的功效。

4.4 筋骨同治，以达骨正筋柔“骨正筋柔”则气血和畅，筋骨得以濡养。因此，治疗筋痹时，还应注重筋骨同治，才能加快疾病的恢复过程。故临床上治疗颈、肩、腰等部位的痹证时，常用按法、揉法、衮扌法、拿法、弹拨法等软组织类手法松解经筋，随后采用扳法、拔伸法等正骨类手法调整骨关节，以达到骨正筋柔的目的。叶勇等[31]认为椎动脉型颈椎病是由于致病因素的刺激，由“筋骨平衡”转变为“筋骨失衡”，故因注重筋骨同调，重塑“骨张筋，筋束骨”的生理状态。因此在治疗时，试验组首先通过局部痛点按揉达到松筋的目的，再通过拔伸类手法将颈椎向头端拔伸，使颈椎旋转至阻力极限位后快速扳动以纠正解剖位置，其总有效率达到了90.0%（27/30），高于对照组。汪建民[32]采用“筋骨同治”法治疗腰臀部肌筋膜痛综合征时，同样运用按法、揉法、弹拨法等手法松解局部经筋，再通过扳法调整骨关节，其疗效优于传统的肌肉牵引法。研究[33]发现，筋骨同治推拿法可提高患者痛阈，改善患者血清脂肪因子和炎症因子。

4.5 整体治疗，以祛邪扶正、补益肝肾 中医强调“治病必求于本”，筋痹的产生，其本质是由于机体正气不足，肝肾亏虚。因此，祛邪扶正、补益肝肾是筋痹治疗的最终目标。临床上可用推拿擦法、振腹手法、按揉法达到祛邪扶正、补益肝肾的目的。擦法具有温经散寒的作用，膀胱经和督脉擦法可以扶正祛邪，正所谓：“温其经，使血气流通，其邪自去矣”[34]。振腹手法是以前臂不自主振颤，作用于腹部的一种推拿手法[35]。周可林等[36]认为以高频率、短时间、重手法的振腹疗法可激发人体的卫阳，达到祛邪外出的作用，而低频、长时间、轻柔的振腹疗法则可调节腹部经络，达到补益肝肾的作用。故可用不同的操作方式达到不同的治疗目的。此外，《灵枢·卫气》云：“十二腧皆通于脏气”[3]。说明背俞穴和募穴等是调整脏腑机能的要穴。因此，按揉肝俞、肾俞、期门、京门等穴位，也可补益肝肾，调整相应脏腑功能，恢复气血阴阳平衡。而按揉大椎、至阳、足三里、风市等穴位可扶助机体正气[37-38]，祛除体内病邪，则“正复邪自去”“邪去正自安”。

正常情况下，筋的“束骨”作用使骨关节及周围组织维持正常的生理结构，并完成生理范围内的各项功能活动。而各种因素导致筋受损后，其正常的走向发生破坏，造成生物力学失衡，从而引起一系列病理变化。改变筋膜层的“结”“聚”与张力，恢复筋骨关节的应力平衡，是筋痹疼痛消失和功能恢复的重要因素[39]。

推拿手法的本质是机械力学刺激，手法的力学刺激产生生物力学效应[40]。推拿手法通过机械力感受器（如Ca2+通道）将力学信号转化为生物信号，调节细胞内Ca2+浓度，降低局部肌肉肌张力，还可增加NO的产生来扩张血管，促进血液循环，缓解肌肉紧张[22,41]。推拿手法直接作用于结筋病灶点处可减少局部致痛物质（如5-羟色胺）的释放，降低肌肉组织张力，缓解慢性炎症，抑制纤维化，从而恢复肌肉弹性，松解组织粘连，减轻疼痛[42-43]。推拿手法产生摩擦力、牵拉力等力的刺激可提高产热量，增加营养供给，减轻局部肿胀，促进组织修复[44-45]。推拿手法可增加肌纤维细胞骨架蛋白Desmin、α-Actin、α-tubulin的表达，促进损伤肌组织形态和结构的修复，纠正肌肉和骨骼的应力方向，维持正常的生物力学功能[46-48]。在特定穴位和部位使用推拿手法，可提高外周血T淋巴细胞免疫功能，改善循环系统，达到扶助正气、濡养筋肉的作用[49]。

综上，《黄帝内经》治疗筋痹强调“以痛为腧”，重视局部取穴，以关刺、恢刺、燔针达到疏通气血，温经散寒的目的而治筋痹。推拿手法在筋痹的治疗中虽取得了较好的疗效，但目前仍缺乏相关的临床及基础研究。此外，临床上治疗筋痹时，通常采用多种手法相结合的方式，故难以对其中单一类手法进行疗效的评判。笔者在《黄帝内经》的基础上，结合相关临床经验，对筋痹的病因病机以及推拿治疗筋痹的特异性原理进行探析，总结了上述推拿治疗筋痹的五大要点，以期发挥推拿手法治疗筋痹的优势与特色。

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