从“阴病发于骨,阳病发于血”再议阴阳毒*

赵艳,胡若冰,韩康,张丽荣,曾凤,汤阳

北京中医药大学,北京 100029

“阴阳毒”首见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。阴阳毒之毒邪有天行异毒、内生毒邪、虫毒说等[1-2],而其“阴阳”之意历来诸说不一。本文宗《黄帝内经》之旨,结合阴阳毒症因脉治,试从五病所发之“阴病发于骨,阳病发于血”的角度再议阴阳毒。

在中医文献研究中,版本的遴选颇为重要。宋代校正医书局对《金匮要略》进行整理后,先后刊行了大字本与小字本。大字本以元代邓珍本(1340年) 为代表,小字本目前可知有明代吴迁本(1395年) 传世[3]。两版本在阴阳毒主治的描述上主要区别在于“咽喉”与“喉咽”的不同。目前认为,吴本基本保留北宋官刻原貌,是该书现存最正宗、最权威的传本[3-4]。《脉经》在描述阳毒症状时,亦言“喉咽痛”,与吴本同。两版本中所涉药物组成相同、炮制方法略异,邓本蜀椒炒去汗,其甘草无炮制法;吴本明确方中所用为炙甘草。值得注意的是,在鳖甲药量上,两版本存在差异。吴本鳖甲如手大,邓本如手指大,显然吴本鳖甲用量更大,且其药物排列顺序较邓本更靠前,这是否反映了仲景在治疗阴阳毒时对滋阴的重视,此在后文将再论述。本文所论《金匮要略》亦遵吴迁本。

关于《金匮要略》“阴阳毒”中“阴阳”的理解,前人众说纷纭,可归纳为以下几类。

2.1 寒热说以朱肱等为代表的医家认为,阴阳代表寒热属性,阳毒证为热极,阴毒证为寒极。《类证活人书》曰:“若阴气独盛,阳气暴绝,则为阴毒。若阳气独盛,阴气暴绝,则为阳毒。”提出采用葶苈苦酒汤、升麻汤、黑奴丸等治疗阳毒;用附子散、正阳散、返阳丹等结合艾灸治疗阴毒[5]。

2.2 经脉说以王履为代表的医家认为,阴阳指邪毒分别在阴经和阳经,且大多批判阴阳为阴寒阳热极盛之说。王履认为,阴毒并非阴寒之病,而是因感受天地恶毒异气入于阴经,故曰阴毒。《伤寒指掌》[6]记载:“仲景所称阴阳毒,乃感其异气,入阳经为阳毒,入阴经为阴毒。”

2.3 隐著说尤怡等认为,阴阳由证候体现,阳毒证表现显著,阴毒证表现隐蔽[7]。《金匮要略心典》云:“面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,其邪著而在表者谓之阳;面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾脓血,其邪隐而在表之里者谓之阴耳”[8]。

2.4 气血说有医家认为,“阳”代表毒邪尚在气分,“阴”指邪已入血分。如清代高学山在《高注金匮要略》中提出:“气分属阳而受毒,故曰阳毒;营血属阴而受毒,故曰阴毒。”也有医家认为,阴毒和阳毒病位都在血分,亦有少阴血分说、厥阴血分说等[9-11]。

“毒”字作为中医学名词首载于《黄帝内经》,有大毒、小毒之毒药,有寒毒、湿毒、热毒等六淫毒气,亦有疫毒[12],是常见的致病因素之一。

毒邪具有酷烈性、善变性、火热性、损络性等特点[13]。毒邪酷烈,致病能力强,极易损伤人体正气,严重者可直中脏腑,发展为急危重症;毒邪起病急骤,极易传变,引发诸多变证、坏证;毒邪致病,其证多属火热,邪变为毒,多从火化,火性炎上,易袭阳位。然毒邪不尽属火热,亦有寒热之分,因体质不同,毒邪伤人后会产生不同的病理转归。毒邪善窜络脉,滞气浊血,诸邪蕴积,酿化生毒,损伤络脉,败坏脏腑,因此也有“毒必入血”之说。部分毒邪具有一定的传染性,但其传染性较弱,不及疫病[14]。

《金匮要略》阴阳毒有“五日可治,七日不可治”的症状论述,体现邪毒为患急重,是独立于六淫之邪的特殊致病因素。从其传染性而言,阴阳毒亦区别于具有强烈传染性的疫毒。

尤怡《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”阴阳二毒均为邪气蕴积所致。阳毒为火热之邪蕴积至极所成,相较普通的阳邪致病更剧烈、程度更深、预后不良,易耗血动血,出现“面赤斑斑如锦纹”“唾脓血”等表现。阴毒为阴寒之邪蕴积至极所成,为至阴至纯之邪,除有毒的普遍特点外,还易化热。《素问·阴阳应象大论》云:“寒极生热,热极生寒。”《伤寒论·伤寒例》中亦有寒毒化热的记载。王好古《阴证略例》[15]言:“伤寒阴毒者,四肢冷,脉沉细……或转作伏阳在内”,点明阴毒会转作阳热之邪伏于内。《校正素问精要宣明论方》[16]描述了蓄热内甚,阳厥极深的病证,言其因阳气沉细不能营运于身而致遍身青冷,痛甚不堪,蓄热极深而致脉沉细欲绝。其病因有二,一是伤于寒极阴毒,二则始得之阳热暴甚。可见寒极之阴毒可于极深处化热而致阳厥。

4.1 阴阳毒诸说之辨《脉经·平阳毒阴毒百合狐惑脉证第三》[17]对阴阳毒症状的记载更为详细。阳毒的表现有烦闷不安、狂言奔走、吐血下痢、面部发斑、咽喉痛、唾脓血,其脉浮大数;阴毒的表现有身重背强、腹中绞痛、心下坚强、短气呕逆、唇青面黑、四肢厥冷、身如被打,其脉沉细紧数。寒热说认为,阳毒证热极,阴毒证寒极虽符合其症状,但不能解释仲景为何用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒治疗阴毒;经脉说认为,邪入阳经为阳毒,但升麻、鳖甲等药多为入阴分之品;隐著说认为,面赤斑斑如锦纹症状显著故为阳,但阴毒证的“唇青面黑”同样比较显著,且《诸病源候论》[18]记载,阴毒亦发赤斑或黑斑;气血说认为,阳毒在气分,而吐血、出斑等多为血分症状,且升麻鳖甲汤并无气分药。综合症状、病机与方药,阴阳毒当有他意。

4.2 阴病发于骨,阳病发于血《素问·宣明五气论》中论五病所发:“阴病发于骨,阳病发于血”。部分医家从五脏角度注解,肾属骨,为阴中之阴;心属血,为阳中之阳,故而肾病发于骨,心病发于血。《黄帝内经太素》[19]云:“阴病发于骨,阳病发于血,以味病发于气”,其从骨、血、气3个层次言发病。杨上善注解:“阴之为病,发骨疼等;阳之为病,发于血痹等;五味为病,发于气不调等。”《经络全书》[20]注解曰:“骨肉阴静,故阴气从之。血脉阳动,故阳气乘之”,认为阴邪侵骨,阳邪侵血,滑寿、汪机、冯兆张、顾世澄等亦持此观点。

结合“发于”的本意及各医家的注解,此语包含内发与外邪入侵两层含义。从外邪入侵的角度看,阴毒属阴邪,性阴易深入骨髓;阳毒属阳邪,故侵袭阳动之血脉。从病位的角度来看,毒必入血伤血,后至溃烂[21],阳毒在血,阴毒在比血更深的骨髓。

赵绍琴认为,温病有髓、血、营、气、卫五层次,髓比血深[22]。其对“髓分”的论述,与阴病发于“骨”近乎同类。故相较于“阳毒在气分,阴毒在血分”观点,从《金匮要略》阴阳毒的症状特点而言,其应更进一层,即阳毒病在血分,而阴毒病在髓分。

4.3 阳毒在血与《金匮要略》中“血不利则为水”的血分不同,此处更倾向于温病学中的血分。温病血分证宜分三期辨治:初期血热耗血,瘀热交结;中期为血热妄行,兼有瘀滞;后期为热瘀气脱或气随血脱[23]。阳毒证当属血分证中期,血热盛则烦闷不安,狂言奔走;血热妄行则面部发斑,吐血唾脓血;兼有瘀滞则咽喉痛,身重腰背痛。其脉浮大而数亦是血热充盛的表现。然其治法不与温病同,温病治以凉血解毒、散血止血,治疗以犀角地黄汤加凉血止血之品如大小蓟、白茅根等;而升麻鳖甲汤则以温升之雄黄、蜀椒配凉降之鳖甲。《本草述》[24]言时珍谓芥穗可治吐血、衄血等血证。阳病发于血,味有温升,又并有凉降,温升者可使阳热得以乘阴而出,故以升麻、鳖甲等性寒之品清热解毒,凉血滋阴,以雄黄、蜀椒散瘀并温升使阳热得以乘阴而出。《伤寒论》下焦蓄血同属血分证[25],仲景以凉降之大黄、芒硝、桃仁等血分药配伍温升之桂枝,亦有此意。而阳毒证为毒邪,故选用可杀毒之温升药,而不用桂枝等物。

4.4 阴毒在髓仲景对髓分病早有认识,《伤寒论》第11条描述真寒假热、真热假寒时,便将病位定于骨髓。《伤寒论·平脉法》言:“阴气盛,骨髓生”,故骨髓的充盛与阴气密切相关。阴邪从阴伤骨,普通的寒邪会造成骨节疼痛,如麻黄汤证。《外科正宗》[26]言阴毒为天时寒冷肃杀之气,沉入骨髓,久则作作肿渐红,烂斑黑魇。阴毒是极寒之邪,故而深入骨髓,久则作作肿渐红,烂斑黑魇是化热的体现。《类证活人书》云:“阴毒脉疾,七至八至以上”,刘完素云:“然既脉疾,七至八至以上,疾不可数者,正是阳热极甚之脉也”。其言阴毒热于内,在里极深,而身表似其阴寒者也,是以火极,而反以水化也。故其面目青,四肢厥冷等“身表似阴寒”的表现,实为火极反以水化也,咽喉痛,脉疾当为阳热在里之征。阴毒化热由骨髓而发,具有部位深,易耗伤阴气的特点。《幼科辑粹大成》[27]中言:“阳厥极深,蓄热于内,传为阴毒”,可见阴毒证中有阳厥的表现。热深厥亦深,骨髓之热消耗阴气,致阴气不足,则脉沉身疼痛。《伤寒论》第62条言:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,新加汤主之”,此即为阴气不足,故加人参、芍药补阴气。阳厥于内,不能布表,阴气不足,阴阳不相顺接,故四肢厥冷,唇青面黑。阳聚于胸腹,故腹中绞痛、心下坚强。脉沉细紧数,沉细为阴不足,紧代表疼痛,数则是有伏热在内。髓热重在养阴清髓,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒,一则热太深非温升可出,二则阴气已被耗散太多,去温热药防再损津液;三则《本草新编》言杀虫之药多耗髓,雄黄、蜀椒皆杀虫之药[28],去之亦有不耗髓之意。鳖甲可入至阴之中,引群阴之药滋其髓,配升麻引之而出,当归补养阴气,甘草清热解毒,诸药相配,除深入骨髓之热,阳厥可愈。

纵观历代医家治疗阴毒证之方,其寒热属性大相径庭。造成阴毒证症治方药多样性的重要原因是阴毒证随病情发展分期的不同。其病因为感受天时寒冷肃杀之毒气,沉入骨髓。病机随之变幻,按其演变特点可分为三个阶段:初期邪入髓分,寒邪刺骨,表里皆寒;中期寒邪化热,伏于髓分,阳厥阴损;末期阳热外透,发赤黑斑。感受阴毒所表现出的症状及演变需要的时间,与阴毒的暴烈程度、气候的变化、人体自身体质的阴阳偏颇、药物的干预等均有一定关系。

初期,天时寒冷肃杀之阴毒猛烈,不入经络,沉入骨髓,此时为实寒之象,手足逆冷,脉息沉细,身疼痛,治应散寒止痛。《肘后备急方》以川乌头、干姜为散合盐水温服以治之,以川乌头除骨髓之沉寒痼冷。

中期,阴毒伏于骨髓,寒极化热,其或因寒闭不除,深郁阳气,阳气郁而邪热生。故可出现阳厥,亦损耗阴气,后致脉沉细紧数,咽喉痛。此时应以邪热伤阴为主要病机,故当养阴滋髓,清热解毒。《金匮要略》之阴毒证便在中期阶段,以升麻鳖甲汤治之,辛寒透热、咸寒滋阴。《槐荫精选单方》言:“治阴毒伤寒,百合浓煮汁,服一升良”,其以百合滋阴去邪气。《幼科辑粹大成》则以黄连、黄柏、黄芩、山栀子直折其热。

末期,阳热外透,发赤黑斑。《诸病源候论》[18]记载阴毒发赤斑或黑斑,《温病条辨》亦有“阴毒发斑”一症,说明阴毒证亦可发斑。《医略十三篇》载妇女阴体,易感阴毒,感之头疼身痛,四肢闭逆,挤压眉心印堂、人中、承浆等穴位及颈项、胸前、背后等部位即出现红斑,其如枣大,重则青紫,此为阳热外透的表现,此时可挤压穴位使阳热外透,亦可使用透邪之药如豆豉等。

阴毒从阴入骨,化火化热的发展趋势符合毒邪的特点。对阴毒病机演变的认识,有利于掌握寒热转化的规律,指导髓寒证、髓热证的用药。

《圣济总录·肾脏门》[29]专论骨髓之病,将骨髓病分为髓虚、髓实。髓虚者脑痛不安,髓实者身体烦躁,勇悍惊热。并创制补髓羌活丸、地黄煎治疗髓虚证,以温髓汤治疗髓虚骨寒证,柴胡汤、地骨皮汤等治疗髓实热证。结合《圣济总录》对髓病的认识及《伤寒论》第11条原文,笔者认为髓分证可分为髓热证、髓寒证、髓虚证,亦有血髓同病证。仲景所记载的阴毒证属髓热证;里寒外热、阴盛格阳之通脉四逆汤证属髓寒证;男子失精之桂枝加龙骨牡蛎汤证属髓虚证;骨弱肌肤盛的血痹证则属血髓同病。髓热当养阴清髓,髓寒当温髓散寒,髓虚当固精填髓,血髓同病当补血益髓。精髓与五脏相似,以藏为主,多虚少实,故应以补为主。对不同髓分证的认识及其用药的总结,可为临床提供更多的治疗依据。如可用升麻鳖甲汤加减治疗髓热之白血病[30];阿尔兹海默症、近视等疾病也可从血髓同病论治[31-32]。

“阴病发于骨,阳病发于血”出自《黄帝内经》。基于此并结合后世观点,笔者认为,《金匮要略》阴阳毒“阳毒在血,阴毒在髓”中,阳毒病机为血热妄行,兼有瘀滞,阴毒为伏毒化热所致。然古籍中阴阳毒之说各异,其是否所指同种疾病亦有待商榷,故希望同道继续深入探讨。

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