胫骨下段骨折手术切口愈合不良的影响因素分析

郜红伟

【摘要】 目的：分析脛骨下段骨折手术切口愈合不良的影响因素。方法：选取2018年12月-2020年12月沈阳医学院附属二四二医院收治的128例胫骨下段骨折并于骨科行手术治疗的患者，依据术后手术切口愈合情况分为愈合良好组、愈合不良组，其中愈合良好组79例，愈合不良组49例。收集并记录入组患者一般资料如性别、年龄、疾病史、饮酒史、吸烟史、肥胖情况、糖尿病等，记录两组患者手术时间、外伤至手术时间、术中出血量等。单因素筛查有统计学意义的指标行多因素logistic回归分析。对回归分析有统计学意义的指标采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。结果：两组年龄、性别、术中出血量、饮酒史、外伤至手术时间、脑梗死病史、心力衰竭病史、手术方式情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。愈合不良组吸烟比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好组，手术时间长于愈合良好组，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析结果显示手术时间是患者手术切口愈合的影响因素（P<0.05）。患者手术时间对切口愈合不良判断价值的ROC曲线下面积为0.644，最佳截断值为72.705 min，敏感度为0.490，特异度为0.861，约登指数为0.351。结论：手术时间可作为预测患者胫骨下段骨折术后切口愈合不良的独立影响因素，同时手术时间对预测患者切口愈合不良具有较好的特异性，但敏感度偏低，值得进行深入研究。

【关键词】 胫骨下段骨折 切口 愈合不良

[Abstract] Objective：
To analyze the influencing factors of poor healing of surgical incision for distal tibial fracture. Method：
A total of 128 patients with distal tibial fracture admitted to 242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from December 2018 to December 2020 who underwent orthopedic surgery were selected， they were divided into good healing group and poor healing group according to postoperative surgical incision healing， of which 79 cases were in good healing group and 49 cases were in poor healing group. General data of enrolled patients， such as gender， age， disease history， drinking history， smoking history， obesity， diabetes， etc.， were collected and recorded. Operation time， trauma to operation time， intraoperative blood loss and so on were recorded in the two groups. Multivariate logistic regression analysis was performed for significant indicators of univariate screening. Receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the indicators meaningful to regression analysis. Result：
There were no significant differences in age， gender， intraoperative blood loss， drinking history， time from trauma to operation， history of cerebral infarction， history of heart failure， and surgical methods between the two groups （P>0.05）. The proportions of smoking， obesity and diabetes in the poor healing group were higher than those in the good healing group， and the operation time was longer than that in the good healing group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that the time of operation was the influencing factor of wound healing （P<0.05）. The area under ROC curve， the optimal cutoff value， sensitivity， specificity and Yoden index were 0.644， 72.705 min， 0.490， 0.861 and 0.351 respectively. Conclusion：
The operation time can be used as an independent influencing factor to predict the poor wound healing of patients with lower tibial fracture after operation. At the same time， the operation time has good specificity to predict the poor wound healing of patients， but its sensitivity is low， and it is worth further study.

[Key words] Distal tibia fracture Incision Poor healing

First-author"s address：
242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110034， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.021

由于胫骨生理解剖位置位于人体较低部位[1]，且需要承载人体重量，因此当机体遭受车祸、坠落、碰撞等后该部位极易发生骨折[2]。对于高能量、创伤性骨折，最好的治疗方式即为手术治疗，但相对于保守治疗，手术治疗的术后并发症相对较多，尤其以切口愈合不良最为常见[3]。术后切口愈合不良，不但拖延病情、增加患者痛苦，如若控制不佳，易引发败血症等情况[4-5]，给患者及其家庭带来了极大的负担。由此可见，对于降低术后切口愈合不良的发生率尤为重要，故需对诱发切口愈合不良的影响因素加以分析探究。本文通过对沈阳医学院附属二四二医院骨科胫骨下段骨折手术后发生切口愈合不良的相关影响因素予以分析，为降低术后切口愈合不良发生率、减少术后并发症提供合理的理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月-2020年12月本院收治的128例胫骨下段骨折并于骨科行手术治疗患者的临床资料。（1）纳入标准：①单侧闭合骨折，骨折线超过踝关节面5 cm，经CT等检查提示为闭合性胫骨下段骨折；
②骨折部位皮肤良好，无破溃，未出现神经或血管损伤；
③患者骨折前下肢各关节活动度均良好，骨折新鲜；
④年龄20～75岁。（2）排除标准：①患肢患有筋膜间室综合征；
②骨密度T值小于-2.5；
③患肢关节面受累或Pilon骨折（累及胫距关节面的胫骨远端骨折）；
④患者已接受过类似手术治疗。男66例，女62例，年龄20～75岁，交通事故致伤70例，摔伤34例，坠落伤12例，重物砸伤8例，其他4例。以术后2周为观察期，并依据术后手术切口愈合情况分为愈合良好组、愈合不良组，其中愈合良好组79例，愈合不良组49例。手术切口愈合不良标准：符合美国疾控中心对该病的描述，发生持续的切口渗液、可见化脓性肿胀、切口裂开、切口微生物培养（+）或需要外科途径去除内固定物等出现切口或内固定周围的浅部及深部感染[6]。本研究经过本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 根据患者病情需要，对128例患者采用切开复位动力加压钢板内固定、闭合复位带交锁螺钉内固定及复位微创经皮锁定加压钢板内固定三种方法治疗。

1.3 观察指标及评价标准 由护理人员收集并记录入组患者的一般资料，包括性别（男、女）、年龄、疾病史（脑梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史）、吸烟史（平均每天10支烟以上且连续10年以上）、饮酒史（饮酒史5年以上，男性乙醇摄入量>40 g/d，女性乙醇摄入量>20 g/d）、肥胖情况[身高、体重、计算体重指数（BMI），其中以BMI≥28 kg/m2为肥胖]等。记录两组患者手术时间、外伤至手术时间、术中出血量、手术方式。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；
计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；
对单因素分析后的有统计学意义的指标行多因素logistic回归分析影响患者切口愈合的因素；
对切口愈合的预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 两组年龄、性别、术中出血量、飲酒史、外伤至手术时间、脑梗死病史、心力衰竭病史、手术方式情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。愈合不良组吸烟比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好组，手术时间长于愈合良好组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 胫骨下段骨折手术患者切口愈合的影响因素分析 将上述比较差异有统计学意义的肥胖、吸烟史、糖尿病病史及手术时间行多因素logistic回归分析，赋值情况：肥胖赋值1，否为0；
长期吸烟赋值1，否为0；
有糖尿病病史赋值1，否为0；
愈合良好赋值1，愈合不良赋值0。结果显示手术时间是患者手术切口愈合的影响因素（P<0.05），见表2。

2.3 手术时间对胫骨下段骨折手术患者切口愈合不良的判断价值 患者手术时间对切口愈合不良判断价值的ROC曲线下面积为0.644，最佳截断值为72.705 min，敏感度为0.490，特异度为0.861，约登指数为0.351。见图1。

3 讨论

手术切口不愈合是常见的骨科术后并发症之一，病情较轻可使手术切口愈合时间较长、愈合后瘢痕较大、住院周期长等[7-8]；
病情严重可出现败血症、心肾功能衰竭等，如若感染控制不当则危及生命[9]。胫骨位于机体表浅处，骨质硬度较大，遭受外力撞击后极易发生骨折。且胫骨所处皮下脂肪较少，周围血运流畅，因此骨折后愈合时间较长[10-11]。然而胫骨下段骨折后严重影响机体运动，且胫骨下段距离踝关节较近[12]，骨折后通常伴有局部肿胀或软组织挫伤，导致下肢回流速度减慢，不利于新鲜肉芽组织生长，细菌繁殖速度较快，因此胫骨下段骨折术后切口感染风险较高[13]。循证医学表明手术切口愈合良好可加速患者疾病康复、减少住院时间、节省住院费用，而切口愈合不良如若不予及时控制，则易导致深层组织坏死[14]。本研究结果显示，两组年龄、性别、术中出血量、饮酒史、外伤至手术时间、脑梗死病史、心力衰竭病史情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。愈合不良组吸烟比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好组，手术时间长于愈合良好组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

既往研究认为吸烟是影响术后切口愈合不良的因素[15]，这是由于烟草中所含的主要成分尼古丁能被肺组织吸收并伴随血液至各组织器官，其危害可随血液波及机体的每一个细胞。尼古丁具有促血小板凝集、促进斑块形成、抑制微循环灌注等作用。尼古丁可提高交感神经兴奋性从而加速外周儿茶酚胺分泌，加剧血管内皮细胞缺血、乏氧，增加血管收缩力，进而致使局部组织缺血[15]。不完全燃烧的香烟被吸入人体后会转化为一氧化碳，一氧化碳经肺循环后可削弱血红蛋白携带氧的能力，进而导致组织血氧水平减低，低血氧状态非但不利于骨质修复，更容易使得红细胞代偿增多，血液黏稠度增加，加重组织缺氧。另一方面，血液中碳氧血红蛋白含量增多可导致氧离子曲线左移，低氧灌流导致局部细胞处于乏氧状态，延长胶原合成及术后切口的愈合时间。据相关调查显示，二手烟吸入者所吸入的烟雾中一氧化碳、氨等含量要远远超过一手烟吸入者[16]，由此可见，被动吸烟亦会增加伤口感染的风险。

糖尿病为现代社会高发的代谢性疾病之一，糖尿病患者为术后切口愈合不良的高发人群。这是因为，糖尿病患者自身血糖水平较高，这种体内环境非但不能够消灭细菌，反而更利于细菌繁殖、滋生，为切口愈合不良提供了有利的条件。糖尿病患者因长期控制饮食，且机体代谢功能异常[17]，营养无法很好地被机体吸收，患者多表现为低蛋白、贫血等状态，机体免疫力低下，不利于切口愈合[18-19]。糖尿病患者多伴有血管或神经损伤，下肢循环较差，组织在低氧或低血容量的情况下生长速度较慢，加之神经损伤削弱了机体的自我修复能力，更不利于肉芽生长。

胫骨为支撑人体体重的重要部位，高BMI人群对该部位予以日积月累的加压、损耗，使得本就脆弱的部位遭受外力时易发生骨折。体重过大的患者机体脂肪含量较多，提高术后脂肪液化的概率，皮下淤积的脂肪影响局部血运，且肥胖患者多同时伴有机体代谢异常，不利于伤口愈合[20-21]。与普通人相比，体重过大的患者胫骨周围组织相对肥厚，术中需强固定、大切口，甚则会应用板拉钩等辅助器材牵拉、扩大、分离组织，这些辅助器材的应用使得皮下组织因长时间遭受牵扯而缺血缺氧，更易导致术后切口愈合不良[22-24]。软组织在手术中使用的钝性分离、电刀等热破坏作用下极易受损。术后患者需卧床休息，而胫骨切口处需遭受的局部压力较大，下肢血流速度缓慢，延长了切口愈合时间。据相关研究显示，若能于手术过程中适当切割患者多余脂肪，可大大缩短肥胖患者术后切口愈合时间，降低脂肪液化发生率[15]。

本研究显示吸烟、糖尿病、BMI是影响术后切口愈合不良的因素，但不是独立影响因素，一方面可能是由于本研究纳入患者数量较少，未能体现大样本数据的结果，另一方面以上三种影响因素之间可能存在共同影响术后切口愈合的关系，而不是各自独立，在日后有待进一步研究。

手术时间与术后切口愈合时间通常呈正相关，这是由于长时间的手术暴露会增加细菌种植概率，长时间的手术对机体的消耗较高，大大降低机体免疫力，进而提高了术后切口愈合不良的发生率。复杂的骨折通常需要更多的软组织分离、关节面复位等进而需要较长的手术时间予以修复，而这些都会导致切口愈合不良的发生。

将观察指标中比较差异有统计学意义的吸烟史、肥胖、糖尿病病史及手术时间行多因素logistic回归分析结果显示肥胖、手术时间是患者手术切口愈合的影响因素（P<0.05），同时患者手术时间对切口愈合不良判断价值的ROC曲线下面积为0.644，最佳截断值为72.705 min，敏感度为0.490，特异度为0.861，约登指数为0.351，提示手术时间对预测患者切口愈合不良具有较好特异性，但敏感度偏低。

综上所述，对于胫骨下段骨折术后患者而言，具有长期吸烟史、糖尿病病史、肥胖及手术时间延长均可提示术后切口愈合不良的风险增高，对疾病预后有较好的预测价值。手术时间可作为预测患者胫骨下段骨折术后切口愈合的因素，同时手术时间虽然敏感度一般，但对预测患者切口愈合不良具有较好的特异性。但同时应考虑到本研究是单中心、少样本的初步研究，因此手术时间对胫骨下段骨折术后切口愈合不良的预测价值有待大样本多中心的研究加以证实，以为骨折患者的临床治疗及试验研究提供帮助。

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（收稿日期：2022-11-15） （本文编辑：张明澜）

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