螺旋断层放射治疗系统的成本效果分析*

邱英鹏 孙潭霖 赵羽西 肖 月 史黎炜 赵 琨*

螺旋断层放射治疗设备(helical tomotherapy，TOMO)是通用型高端放射治疗装备，具有定位和计划精确度高、肿瘤受照剂量高和正常组织反应低等优势，但设备购置和运行成本昂贵[1]。因此，客观评价其成本效果，对指导和规范技术应用具有重要参考意义。本研究选取应用TOMO治疗的常见的3类癌症患者(鼻咽癌、宫颈癌和肺癌)，分析其临床效果、费用和成本效果情况，对于下一步设备的配置和管理提供参考。

1.1 研究资料

选取我国华北和华南地区3所三级甲等公立医院，将其依次定义为医院A、医院B和医院C，通过医院信息系统回顾性收集2017年1月1日至2017年12月31日符合纳入标准的258例患者放射治疗相关病例信息资料，其中男性168例，女性90例；
年龄16～75岁，平均年龄(50.65±12.36)岁；
其中鼻咽癌160例，宫颈癌37例，肺癌61例。按照治疗方法的不同，将其分为TOMO组(119例)和直线加速器组(139例)。两组病例信息资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①已确诊的鼻咽癌(Ⅰ-ⅣB期)、肺癌(Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌和局限期小细胞肺癌)及宫颈癌(Ⅰ-ⅣB期)患者；
②首次接受放射治疗并行TOMO或直线加速器放射治疗。

(2)排除标准：①各重要脏器功能障碍；
②出现恶病质；
③合并其他部位恶性肿瘤；
④年龄≥75岁。

1.3 研究方法

收集病例的一般信息、疾病、治疗和费用信息，以及放射治疗后6个月内的安全有效性指标数据。由于数据可得性原因，未能收集生命质量和长期效果指标数据。对两组间具有统计学意义的效果和费用指标，采用自助法(bootstrapping)计算增量成本效果比(incremental cost effectiveness ratio，ICER)，其计算为公式1[2]：

式中C为费用；
E为临床效果。

1.4 统计学方法

采用Excel 2016和SPSS19.0软件对数据进行统计分析。呈正态分布的计量资料结果以均值±标准差()表示，采用两两独立样本t检验，计数资料采用非参数检验或卡方检验及秩和检验进行两组间比较。建立多元线性回归方程或Logistic回归方程，获得控制两组除放射治疗技术不同外其他变量差异后的效果差别。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 鼻咽癌患者临床效果

(1)两组鼻咽癌患者TOMO组与直线加速器组相比，在部分安全性指标上具有优势，即脊髓和双侧腮腺接受放射剂量更少，分别减少10%和9%，两组比较差异有统计学意义(t=5.156，t=5.261；
P＜0.05)；
TOMO组的适形指数提高15%，差异有统计学意义(t=-3.228，P＜0.05)，见表1。

表1 两组鼻咽癌患者辐射接受剂量比较()

表1 两组鼻咽癌患者辐射接受剂量比较()

(2)两组鼻咽癌患者放射治疗后6个月内TOMO组的吞咽功能损伤、皮肤毒性及急性唾液腺功能损伤均低于直线加速器组，两组比较差异有统计学意义(x2=7.053，x2=4.641，x2=4.754；
P＜0.05)，见表2。

表2 两组鼻咽癌患者功能损伤比较

2.2 宫颈癌患者临床效果

TOMO组与直线加速器组相比，在保护膀胱和直肠方面更具优势，可分别减少22%和27%辐射剂量；
TOMO组适形指数更佳，两组膀胱、直肠剂量和适形指数比较，差异有统计学意义(t=2.447，t=2.670，t=-3.445；
P＜0.05)，见表3。

表3 两组宫颈癌患者辐射剂量比较()

表3 两组宫颈癌患者辐射剂量比较()

表4 医院C中两组患者治疗平均总费用比较(元，)

表4 医院C中两组患者治疗平均总费用比较(元，)

2.3 肺癌患者临床效果

TOMO组与直线加速器组相比，在保护肺部正常组织上并无优势，在重要器官保护上包括脊髓、双肺、心脏接受的剂量及适形指数均无差异。

对于3类癌症患者，两组在放射治疗后6个月内肿瘤复发率、肿瘤转移率和局部控制率均无统统计学差异。

2.4 两组治疗费用比较

基于数据可得性，仅就3家医院中医院C的3种癌症患者总费用进行分析。在医院C的3类癌症患者中，TOMO组治疗总费用为9.2～10.3万元，均高于直线加速器组的3.9～5.6万元，TOMO组约为直线加速器组的2倍。TOMO患者自付为1.2～3.4万，自付比为14%～33%。医院C中两组鼻咽癌、肺癌和宫颈癌患者治疗平均总费用比较，差异有统计学意义(t=5.269，t=4.378，t=3.350；
P＜0.05)，见表4。

2.5 增量成本效果

由于数据可得性原因，缺乏生命质量和长期效果指标，也缺乏部分医院的费用数据，本研究仅选用医院C鼻咽癌具有统计学意义和实际意义的指标进行成本分析。在鼻咽癌患者中，TOMO组每降低重要器官1 Gy辐射剂量需多花费765元(ICER1)，每降低1%器官的中高等毒性损伤(包括吞咽功能损伤、皮肤毒性和唾液功能损伤)需要多花约2 341元(ICER2)。

3.1 TOMO具有的优势

TOMO放射治疗在剂量分布、减少部分重要器官辐射剂量和不良反应上具有优势，但其治疗效果在不同癌症的治疗中存在差异，其中以鼻咽癌患者最优。

(1)鼻咽癌患者：TOMO治疗有较好的适应指数，并可同时降低部分重要器官(脊髓和双侧腮腺)放射剂量以及部分6个月内不良反应损伤，这与国外相关研究保持一致[3-4]。

(2)宫颈癌患者：TOMO组的部分重要器官(膀胱和直肠)辐射剂量更少，但是放射治疗后6个月内不良反应发生率与直线加速器组无差异。这结果与目前有相关文献报道TOMO治疗宫颈癌可同时减少直肠和膀胱的辐射量和不良反应[5-6]不一致，可能由于本研究样本量不够大及观察时间不足等原因导致。

(3)肺癌患者：TOMO组在保护肺部组织上未发现明显优势，而目前相关文献对于TOMO在肺癌治疗的安全性上是否具有优势的结论也并不一致[7]。

3.2 TOMO治疗总费用

TOMO的治疗总费用较高，患者自费负担重。TOMO和直线加速器收费标准和治疗次数存在差异，导致在3类肿瘤患者中TOMO组的平均治疗总费用约为直线加速器组的2倍。TOMO患者自费部分(1.2～3.4万元)超出灾难性医疗支出阈值(以2017年居民人均可支配收入的40%即8 414元计算)，提示患者的经济负担较重[8-10]。

3.3 TOMO治疗成本效果

TOMO治疗具有短期的成本效果。根据近期毒性作用作为分析指标，计算TOMO技术的成本效果，在鼻咽癌患者中发现每减少1%的中重度毒性(包括吞咽功能损伤、皮肤毒性和唾液功能损伤)需多花费2 341元。同时，本研究显示，TOMO和直线加速器患者与远期健康结局相关的效果指标(包括放射治疗后6个月内肿瘤复发率、肿瘤转移率和局部控制率)无差异，远期效果未知。由于目前国际上关于TOMO治疗的成本效果证据也同样缺乏，因此仍难以证明TOMO技术具有远期的成本效果。

在3类癌症患者的治疗中，与医用直线加速器相比，TOMO放射治疗在剂量分布、减少部分重要器官辐射剂量和不良反应上具有优势，但效果在不同癌症的治疗中存在差异(以鼻咽癌患者最优)，且费用更高，具有近期的成本效果。此外，本结论仅基于调研医院的现有数据分析得出，故还需进一步收集更大的样本和更高质量的数据获得技术在全国应用的短期和远期成本效果。

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